INTRODUÇÃO

A molécula da toxina botulínica (TB) apresenta pouca potência para promover o bloqueio muscular, assim, é necessário que ocorra uma modificação na estrutura proteica terciária da toxina para que ela aja nas sinapses colinérgicas (que são o meio de comunicação entre os neurônios e as células efetuadoras). 

Para que tenhamos a ativação da TB, são necessárias algumas etapas, como a Ligação – a cadeia pesada da toxina é responsável pela ligação altamente específica com um receptor localizado na membrana pré-sináptica. Ligação rápida e irreversível; e a Internalização – através de mecanismo de endocitose, a TB é envolvida pela membrana celular que forma uma vesícula em volta dela e a transporta para o interior da célula.

Além disso, há a Redução e a Translocação da ponte dissulfídica, que é quebrada após a internalização. A parte terminal da cadeia pesada promove a penetração e translocação da cadeia leve através da membrana celular para o citoplasma da terminação nervosa; também há o Bloqueio (atividade enzimática – metaloprotease da cadeia leve) – para que a vesícula de acetilcolina se funda à membrana pré-sináptica e seja liberada na junção neuromuscular são necessárias três proteínas de fusão (SNARE proteins) que são proteínas que fazem “ponte” entre as duas membranas.

A cadeia leve da TBA provoca a clivagem enzimática de uma dessas três proteínas (a proteína SNAP-25), impedindo a liberação do neurotransmissor. Este processo é conhecido como desnervação química funcional e não lesa o nervo ou altera a produção da acetilcolina, apenas a estrutura responsável pela transmissão do sinal nervoso através da junção neuromuscular (JNM).

A fraqueza muscular começa após 24 horas da aplicação, podendo ser clinicamente observada em 2 a 5 dias, atingindo seu efeito máximo em 15 dias. O retorno da atividade muscular ocorre em 3 ou 4 meses e, ao contrário do que se pensava inicialmente, a TB não provoca desnervação química irreversível.

Quanto a uma possível reação de rejeição à TB, é possível que ocorra a formação de anticorpos, especialmente em pacientes que receberam altas doses, em curtos intervalos de tempo, por longos períodos. A falha na resposta à TB pode ocorrer por resposta ausente primária (rara e determinada geneticamente) ou secundária (formação de anticorpos IgG), esta segunda sendo a maior responsável pela perda da eficácia da TB. 

Reforços e/ou correções devem ser evitados após 15 dias da aplicação inicial e deve-se aguardar um mínimo de 4 meses para uma nova aplicação. Deve-se atentar para a formulação da TB, pois é sabido que seu potencial antigênico é tão maior quanto maior for a quantidade de proteínas e moléculas inativas presente na fórmula. 

Atualmente fórmulas aprimoradas contêm menor carga de proteína total, sem que isso acarrete diminuição da potência do produto.

A TOXINA BOTULÍNICA

Para uma correta aplicação de TB, é fundamental que conheçamos o sistema muscular facial e do pescoço, que se desenvolve a partir do mesoderma intra embrionário. O tecido muscular origina-se de células, mioblastos, derivados do tecido conjuntivo embrionário (mesênquima). 

Alguns músculos faciais se ancoram em ossos ou criam união com tendões ou aponeuroses, produzindo uma rede de união entre eles. Esse conjunto forma a massa facial e cranial, responsável pelo contorno facial. A musculatura do pescoço cumpre o papel de estabilizador forte, ligando-se à parte superior do tórax, aos ombros e à coluna vertebral, permitindo movimentos complexos do pescoço.

A microestrutura do músculo estriado esquelético é composta por vários tipos de tecidos, como células miofibrilas, vasos sanguíneos perfurantes musculares, tecido nervoso e outros tecidos conjuntivos, como fáscia, endomísio, perimísio e epimísio. 

As fibras musculares individuais são cobertas por endomísio e agrupadas em fascículos e estes são cobertos pelo permísio. Entre os fascículos dos músculos, encontra-se o epimísio que organiza as estruturas.

Cada fibra muscular individual, chamada de fascículo, é um cilindro fino e alongado, de acordo com o comprimento do músculo. É envolvido por sarcolema e, abaixo dele, se encontra o citoplasma que contém proteínas celulares, organelas e miofibrilas. As miofibrilas são compostas por miosina, proteína espessa e actina, filamentos de proteína fina. 

Localizadas na molécula de actina, existem duas outras proteínas, a troponina e a tropomiosina, que participam na regulação do processo contrátil. Cada célula muscular esquelética está conectada a um ramo de uma fibra nervosa, que provém de células nervosas, os motoneurônios. 

Na junção neuromuscular (onde se encontram o motoneurônio e a célula muscular) sarcolemas formam uma bolsa denominada placa motora. Entre o motoneurônio e a fibra muscular, existe a fenda sináptica. Para que exista a contratura muscular, o impulso nervoso atinge a extremidade do nervo motor. 

O neurotransmissor chamado acetilcolina é liberado e difunde-se através da fenda sináptica, ligando-se aos sítios receptores da placa motora, aumentando a permeabilidade do sarcolema ao sódio, provocando despolarização da fibra muscular e dando início ao processo contrátil muscular. 

A toxina botulínica, após ser infiltrada por meio de injeção aquosa (deve ser diluída com soro fisiológico a 0,9%), é absorvida e atinge as microestruturas das terminações das placas neuromotoras e fendas sinápticas, provocando quimiodesnervação, o que significa que ela bloqueia a ação da acetilcolina.

Podemos diferenciar os casos d,e acordo com a mímica facial, assim, existem casos de pacientes hiper ou hipocinéticos, hiper ou hipotônicos. As pessoas hipercinéticas são as que apresentam melhor resposta ao tratamento estético com TB. Devemos salientar, que este tratamento pelo biomédico tem a intenção de tratar as rugas de expressão, não tendo a pretensão de ser tratamento terapêutico. 

As rugas de expressão, hipercinéticas são mais facilmente notadas no terço superior da face, onde os tratamentos cirúrgicos são bastante invasivos (Hamjian e Walker, 1994) e com resultados menos exuberantes/significativos (Wieder e Moy, 1998; Sposito, 2004). Por isto, o terço superior da face tem sido alvo de tratamento com TBA e este tem sido relatado como de grande sucesso em inúmeros estudos científicos, não apenas comprovando a sua eficácia para o tratamento estético, mas também a sua segurança.

Embora existam diferenças na fabricação e formulação, todas as marcas de TBA compartilham um mecanismo de ação idêntico: causando fraqueza muscular e paralisia, evitando a liberação de acetilcolina (ACh) na fenda sináptica nas terminações nervosas dentro do músculo estriado, músculo liso e glândulas exócrinas autônomas. A neurotoxina botulínica é produzida pela bactéria gram-positiva, anaeróbica, a Clostridium botulinum. A parte farmacologicamente ativa da toxina tem 150 kDa, sendo uma cadeia pesada de 100 kDa ligada a uma cadeia leve de 50 kDa por ligação dissulfeto simples. 

Alguns fabricantes utilizam uma espécie de “escudo” para proteger o núcleo da neurotoxina quando esta é injetada, de condições desfavoráveis, como o ácido do estômago quando ingerido como parte de um alimento estragado, um habitat normal do C. botulinum. 

Sobre o mecanismo de ação, após a injeção e dissociação da neurotoxina de 150 kDa dos NAPs (complexos de hemaglutininas), a extremidade C-terminal da cadeia pesada de 100 kDa liga-se primeiro aos gangliosídeos polissiálicos complexos que estão abundantemente presentes na superfície externa das membranas neuronais. 

Isso é facilitado pela natureza bipolar da toxina, em que a abundância de aminoácidos carregados positivamente perto do local de ligação a orienta com os gangliosídeos carregados negativamente. As moléculas da toxina se acumulam até que se liguem à glicoproteína 2 (SV2) exposta, uma proteína encontrada nos neurônios de vertebrados. 

A cadeia pesada então se liga a SV2 em dois locais: uma porção de peptídeo no quarto domínio luminal (SV2-L4) e um N-glicano ligado, recentemente descoberto no mesmo domínio. Esses pontos de ligação ancoram e puxam a toxina para a vesícula sináptica, à medida que é endocitada no neurônio. Este processo demonstrou levar aproximadamente 5-10 minutos por meio de estudos in vitro.

Dentro do neurônio motor, dentro do ambiente ácido do endossomo, a porção N-terminal da cadeia pesada se insere na membrana da vesícula, criando canais que permitem que a cadeia leve de 50 kDa se transloque em direção ao lado citosólico, onde a ligação dissulfeto é enzimaticamente clivada por tioredutase, liberando a cadeia leve totalmente no citosol. 

A cadeia leve então se move através do citosol e se liga a um membro do complexo de proteínas SNARE, especificamente SNAP-25 (proteína associada à membrana sinaptosomal, 25 kDa). Como uma enzima metaloproteinase dependente de zinco, a cadeia leve cliva o SNAP-25, o que impede que as vesículas sinápticas contendo Acetilcolina (Ach) sejam capazes de se fundir com a membrana pré-sináptica. 

Essa etapa crítica resulta no bloqueio da liberação de ACh na junção neuromuscular (JNM), evitando assim a contração muscular. A cadeia leve foi detectada no citosol de neurônios de ratos por até 10 meses. Essa quimiodesnervação é o mecanismo pelo qual todas as toxinas atuam.

A ligação da TBA aos neurônios e internalização parece ser irreversível e quase permanente, mas a paralisia muscular provocada é apenas temporária. O início da paralisia é tipicamente observado em 48 horas, mas foi documentado clinicamente em até 6 horas, especificamente entre pacientes tratados com toxina abobotulínica A (Dysport) no músculo frontal. 

O tempo para o início da ação da toxina é altamente influenciado pela anatomia e espessura do músculo, bem como pela localização da injeção, particularmente se for injetada no meio de uma fibra muscular, pois é aqui que as placas motoras estão normalmente concentradas.

Quando a toxina é injetada em um músculo, ela primeiro reside no espaço extracelular, até ser absorvida pelas placas terminais nervosas. Assim, a injeção mais central no músculo deve produzir um resultado clínico mais precoce; no entanto, as fibras são organizadas de forma diferente entre os diferentes músculos. É aqui que o conhecimento anatômico do profissional pode guiar a seleção do local da injeção para um efeito mais eficaz. 

A recuperação muscular é a parte menos compreendida do processo, mas parece ocorrer à medida que a renovação celular contínua na junção neuromuscular restaura a função contrátil, que começa a retornar após várias semanas e gradualmente atinge a força pré-tratamento em aproximadamente 4-6 meses. 

A recuperação da transmissão neuromuscular envolve a substituição das proteínas lisadas e a proliferação de brotos de axônio motor para formar novos contatos sinápticos na placa motora. Há algumas evidências de que injeções repetidas de TBA podem resultar em recuperação funcional mais lenta e anormalidades estruturais persistentes da inervação motora, apesar da função normal. 

Alguns fatores podem influenciar em uma ação mais rápida da toxina. Por exemplo, atividade: a contração intencional do músculo recém injetado acelerou a ação da toxina, muito provavelmente devido à exposição de maior número de vesículas sinápticas exocitadas, fornecendo mais oportunidades para a ligação da TBA com SV2. 

Como as toxinas são proteases dependentes de zinco, foi demonstrado que a suplementação de zinco também pode encurtar o início. O início médio é tipicamente mais rápido entre pacientes que nunca utilizaram toxina, em comparação com pacientes previamente tratados com TBA.

As regiões em que podemos observar o efeito da TBA ocorrendo de forma mas rápida são (ainda) o fronte (musculatura frontal) e ao redor dos olhos (periorbicular). O tempo de permanência do efeito da toxina fica entre 3 e 6 meses. Período esse que pode variar devido a diversos fatores, como concentração da toxina, distribuição no tecido, densidade de receptores (variável entre os tipos musculares), massa muscular, idade, gênero, entre outras características genéticas, o que interfere diretamente na farmacocinética da TBA. 

Quanto mais receptores ligados pela toxina ativa, mais internalização das unidades de 150 kDa e mais forte será a resposta clínica. Uma neurotoxina altamente eficaz terá um efeito de início rápido e de longa duração, ambos dependentes desta relação ligante-receptor. Embora esses dois efeitos clínicos façam parte da eficácia, a duração também depende do terminal nervoso e dos tempos de recuperação das sinapses. 

Além disso, a eficácia irá variar com base na quantidade de toxina injetada, área de tratamento e grau de receptores na junção neuromuscular disponíveis para ligação e, finalmente, no benefício cosmético desejado para o paciente.

Figura 1 – Aplicação em upper face – porção superior da face

Fonte: Adaptado Radlanski et al (2016)

Para a aplicação em upper face – porção superior da face, é fundamental termos o conhecimento da anatomia muscular para uma correta aplicação da neurotoxina. Os músculos-alvo da porção superior da face são, principalmente, o músculo frontal, prócero e corrugador (glabela) e o músculo periorbicular. 

Outros músculos tratados nessa região, porém em menor frequência, são o músculo levantador do lábio superior (porção superior) e o nasal. 

Figura 2 – músculos alvos da porção superior da face

Fonte: Adaptado Radlanski et al (2016)

Para o tratamento das rugas frontais, o alvo é o músculo frontal, único músculo elevador na porção superior da face. De maneira geral, 5 pontos são comumente injetados, tendo a opção de 2 pontos extras laterais.

Figura 3 – 5 pontos comumente injetados

Fonte: Adaptado Radlanski et al (2016)

A dosagem escolhida, assim como o padrão das injeções, deve ser feita de acordo com a avaliação do padrão de contração muscular, tônus muscular, objetivo do tratamento e se há algum tratamento prévio. Cuidado com superdosagens na região, especialmente em pacientes do sexo feminino que já apresentem sobrancelhas com pouca curvatura. 

Dosagens excessivas podem causar ptose de sobrancelhas, tanto lateral quanto medial. Uma forma de evitar a ptose de sobrancelhas é tratar igualmente os músculos depressores da glabela. Atenção para possível assimetria de sobrancelhas, assim como altura destas. 

Cuidado com as porções mais laterais do músculo frontal, que quando não tratadas, podem gerar o aspecto de “Dr. Spock”.  As rugas da região glabelar tornam-se mais evidentes à medida que o fotoenvelhecimento avança, e logicamente, pela ação do franzir da área. 

Os músculos responsáveis pela formação destas rugas, geralmente em formato de “11”, são o corrugador e o prócero, este último sendo responsável pela depressão da porção medial da glabela gerando rugas horizontais. O corrugador por sua vez é quem forma as rugas verticais. São feitos cinco pontos de aplicação na região glabelar.

Figura 4 – pontos de aplicação na região glabelar

Fonte: Google imagens (2024).

A injeção no prócero faz-se pinçando o músculo e injetando profundamente na musculatura. No corrugador, são feitos dois pontos em cada lado, um mais medial e outro mais lateral; mais uma vez recomenda-se pinçar o músculo e injetar profundamente no ponto medial, enquanto no lateral não se aplica tão profundamente, pois esta porção do corrugador encontra-se mais superficial. 

Lembrando a importância de uma correta aplicação nessa região, pois um erro de profundidade ou localização da injeção pode acarretar ptose palpebral. Rugas priorbiculares, ou “pés de galinha”, tem como alvo o músculo orbicular que quando contraído leva a formação das rugas nesta região cantal lateral do olho. 

A porção orbital do músculo orbicular causa protrusão da sobrancelha e fechamento palpebral e é também responsável pela formação dos temidos pés de galinha. O tratamento dessa área é feito, comumente, com a aplicação em três pontos em cada lado, com dois padrões diferentes de aplicação, dependendo do posicionamento da sobrancelha do paciente. A injeção é feita superficialmente nas fibras laterais do músculo orbicular.

Figura 5 – aplicação em três pontos em cada lado

Fonte: Adaptado Radlanski et al (2016)

O arqueamento das sobrancelhas também é possível com a aplicação de TBA. Para tal efeito, injetamos nos músculos depressores da sobrancelha (corrugador e prócero) e também no orbicular, com a adição de um ponto extra na cauda da sobrancelha. Para evitar um arqueamento excessivo, pode-se fazer necessário um ponto extra no músculo frontal. Com exceção da porção medial do corrugador, os demais pontos de injeção serão feitos superficialmente.

Figura 6 – pontos de injeção

Fonte: Adaptado Radlanski et al (2016)

A aplicação de TBA pode ser feita na região palpebral inferior, para promover um efeito de abertura do olho, além de tratar rítides nessa região. É feita apenas uma injeção em cada lado, muito superficialmente, com a agulha paralela a pele exatamente na linha média da pupila, inserindo apenas o bisel da agulha. 

Figura 7 – aplicação de TBA feita na região palpebral inferior

Fonte: Adaptado Radlanski et al (2016)

Não aplicar TBA nessa região em pacientes que possuam bolsa infraorbital ou resposta pobre ao snap test. Quanto à aplicação em lower face – porção inferior da face, os principais músculos tratados nessa região são o levantador do lábio superior, orbicular da boca, mentual, depressor do ângulo da boca, depressor do septo nasal, e vamos considerar também o platisma nessa abordagem.

Figura 8 –  aplicação em lower face – porção inferior da face

Fonte: Adaptado Radlanski et al (2016)

O tratamento do sorriso gengival pode ser feito de duas maneiras, de acordo com a severidade do caso. As injeções são feitas em três locais, quando o caso for moderado e em cinco pontos se o caso for grave. 

Cuidado com a dosagem aplicada nessa região, não deixando ultrapassar 10 UI. As injeções serão feitas no músculo depressor do septo nasal e no elevador do lábio superior. Em casos mais avançados, graves, dois pontos extras (um em cada lado) serão injetados.

Figura 9 –  tratamento do sorriso gengival

Fonte: Adaptado Radlanski et al (2016)

Rítides peribucais são tratadas com injeções no músculo orbicular oral. Apenas o bisel da agulha é inserido virado para cima, sendo um ponto em cada lado, com doses pequenas (1 a 2UI) e o tratamento pode ser realizado tanto em lábio superior quanto inferior.

Figura 10 –  tratamento de rítides peribucais

Fonte: Adaptado Radlanski et al (2016)

A aplicação para o tratamento da “boca triste” faz-se com a injeção de TBA no músculo depressor do ângulo oral em ambos os lados, com doses entre 2 e 4UI em cada ponto. A agulha é inserida próximo a linha mandibular e ao menos 1cm do canto da boca, cuidando sempre para evitar assimetria na aplicação.

Figura 11 –  tratamento da “boca triste”

Fonte: Adaptado Radlanski et al (2016)

A aplicação de TBA no músculo mentual ou mentoniano, para o tratamento do “queixo celulítico” faz-se com a injeção de TBA em um ponto da linha média aproximadamente 0,5 a 1 cm acima do ponto mais inferior do queixo e não mais próximo do que 1,5 cm do lábio inferior. Em alguns casos dois pontos extras, paralelos ao primeiro podem ser necessários. A dose deve ficar entre 4 e 8UI.

Figura 12 – TBA no músculo mentual ou mentoniano

Fonte: Adaptado Radlanski et al (2016)

A TBA pode ser aplicada também no músculo platisma, responsável por puxar a parte inferior da mandíbula e o canto da boca para baixo. As injeções nessa região são feitas como na figura abaixo, na parte caudal do músculo em formato de bandas. Em torno de 4 pontos são injetados em cada banda, e deve-se tomar cuidado para não injetar profundamente, uma vez que a deglutição pode ser prejudicada.

Figura 13 – TBA aplicada no músculo platisma

Fonte: Adaptado Radlanski et al (2016)

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Como visto, este estudo abordou a importância da toxina botulínica na biomedicina estética, desde sua descoberta, em 1897. Conforme visto, esta neurotoxina produzida por uma bactéria anaeróbica gram-positiva, o Clostridium botulinum, vem sendo estudada e seus diversos usos estão hoje consagrados. 

Aprovada pela FDA (Food and Drugs Administration), em 1978, teve sua comercialização iniciada no ano de 1989, nos EUA, para o tratamento do estrabismo e blefaroespasmo, associado à distonia muscular. Mas somente na década de 1990 teve seu uso cosmético desenvolvido pelo casal de médicos canadenses Alastair e Jean Carruthers. 

Segundo esta pesquisa, para entendermos melhor os benefícios da toxina botulínica (TB) na estética, é imprescindível que entendamos seu mecanismo de ação. É importante salientar que a toxina tem ação transitória e não destrutiva, e vem sendo usada em humanos com absoluta segurança há mais de 20 anos.

Logo, sugere-se a continuidade deste estudo, em forma de outras variáveis e pesquisas.

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