INTRODUÇÃO

Há um agente bioestimulador, biodegradável, biocompatível e reabsorvível que faz parte da crescente onda de técnicas e produtos utilizados para tratamentos não-cirúrgicos, visando ao rejuvenescimento. Produtos como Radiesse e Diamond são compostos por gel de carboximetilcelulosa, contendo microesferas de hidroxiapatita de cálcio (CaHa), que são capazes de estimular colágeno endógeno e reposição de volume como mecanismo de ação primário. 

Esse aumento inicial é proporcionado pela presença do gel carreador de carboximetilcelulose com o próprio implante. Após aproximadamente 9-12 meses, as partículas de CaHA são degradadas em cálcio e fosfato e são eliminadas através do sistema renal. Logo, a CaHa, quando utilizada em pouca ou sem diluição, produz correção imediata, seguida de formação de tecido através de neocolagênese, angiogênese, produção de elastina, e proliferação de células da derme e deve ser aplicada em plano supraperiostal e/ou subdérmico. 

Os resultados podem ser observados por 18 meses ou mais, apresentando uma pele mais espessa e firme. Quando utilizada em diluição maior (1,5ml CaHa / 1,5ml de diluyente) a hidroxiapatita de cálcio apresenta um mínimo ou nenhum efeito volumizador imediato, uma vez que o gel de carboximetilcelulose está disperso, resultando, assim, apenas no efeito de remodelação tecidual a longo prazo graças às microesferas de CaHa. Essa abordagem permite que o produto seja injetado em plano mais superficial, possibilitando também o tratamento de áreas maiores, tanto em face quanto em regiões não-faciais.

A HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO COMO BIOESTIMULADOR DE COLÁGENO

Desde 2004, evidências indicam que o efeito de longa duração do CaHA é secundário a um processo inflamatório controlado, que gera uma reação predominantemente fibroblástica, com substituição do gel aquoso por um denso depósito de colágeno, ou seja, o resultado depende dessa ação dos fibroblastos do paciente, tornando cada resultado único. 

A CaHa apresenta maior produção de colágeno do tipo I e elastina, assim como proliferação fibroblástica, quando comparada ao ácido hialurônico. Estudos mostram que além dessa função proliferativa, observou-se forte ação contrátil como resposta a CaHa.  

Mesmo em diluições maiores (1:2, 1:6), observou-se aumento na produção de colágeno do tipo I e elastina sete meses após a aplicação da CaHa, comprovando mais uma vez seu papel como bioestimulador. Quanto à sua aplicação, na face, por exemplo, a CaHa promove o rejuvenescimento, ao restaurar volume, melhorar contorno e dar firmeza à pele. 

Além dos benefícios supracitados, a CaHa apresenta bons resultados em cicatrizes atróficas (acne). Sua aplicação promove volumização leve e natural. Quanto à técnica, recomenda-se retroinjeção e “fanning” ou asteriscos, utilizando cânulas. Indica-se a diluição em 1,5ml de diluente para aplicação na face (figura 1).

Figura 1: aplicação na face

Fonte: Google imagens (2024).

A utilização de agulha é indicada para deposição supraperiostal de CaHa, em bolus, visando aos pontos de sustentação da face. Uma vez que a aplicação se dará em plano supraperiosteal, deve-se tomar cuidado com as possíveis complicações inerentes a esse tipo de injeção.

A anatomia vascular da face precisa ser observada e preservada durante procedimentos injetáveis. Eventos embólicos estão entre as principais intercorrências relatadas durante procedimentos estéticos invasivos. 

Ao trabalhar-se com a hidroxiapatita de cálcio em plano supraperiosteal em pontos de sustentação da face, alguns cuidados devem ser tomados, de acordo com a região a ser aplicada. Na região malar-zigomática está a artéria facial transversa, que passa imediatamente abaixo do osso zigomático. A artéria zigomática orbitária conecta-se com a artéria infraorbital e também deve ser observada ao injetar-se nesta região. 

Na região temporal está a artéria temporal superficial, que emerge das camadas profundas até a fáscia temporal superficial, 1 cm anteriormente e 1 cm acima do ápice do tragus. Na fossa temporal, com estreita relação ao plano periosteal, encontram-se as artérias temporais profundas anterior e posterior. 

Em relação à borda orbital lateral, a artéria temporal profunda anterior passa aproximadamente 1,5 a 2 cm lateralmente e a artéria temporal profunda posterior está entre 2,5 e 3 cm da borda orbital lateral. Já na região mentual, o subcutâneo superficial é a localização mais provável da artéria nesta região.

Na região infraorbital, a artéria infraorbital faz anastomose com a artéria oftálmica e localiza-se alinhada com a linha média pupilar e encontra-se profunda nesta região. A região mandibular, no ângulo da mandíbula, apresenta a artéria facial, que cruza o osso em 100% dos casos anteriormente à veia facial, profundamente ao músculo platisma e profundamente ao ramo mandibular marginal do nervo facial. Neste ponto, a artéria encontra-se abaixo da camada profunda de gordura.

Já nos glúteos, o objetivo do tratamento com bioestimuladores de colágeno (neste caso a CaHa) é promover melhora da força e elasticidade da derme local, melhorando consequentemente o aspecto da celulite. A técnica de aplicação com agulha 26 ou 27 G se dá através da formação de “traves” por retroinjeção em toda a extensão do glúteo (figura 2).

Na presença de celulite que apresenta fibrose, recomenda-se retroinjeção em formato de “X” no ponto afetado.  A aplicação também pode ser feita com a utilização de cânula (22G) em formato de leques por toda a extensão do glúteo, que será dividido em quadrantes. 

A diluição para tratamento da região glútea pode variar de acordo com o objetivo a ser alcançado. Para celulites, a diluição deve manter-se em 1:1 (1,5ml de diluente) ou 1:2 (3 ml de diluente) no máximo. Para flacidez e sustentação, recomenda-se a diluição de 1:1 até 1:4 (6 ml de diluente).

Figura 2: aplicação nos glúteos

Fonte: Almeida et al. (2019).

Em relação à anatomia vascular da região, a irrigação da região glútea é realizada pela artéria glútea superior e pela artéria glútea inferior. O ramo profundo da Artéria Glútea Superior passa entre os músculos glúteo médio e mínimo, enquanto a artéria glútea inferior caminha para a região posterior da coxa.

No pescoço e no colo (figuras 3 e 4), a aplicação de CaHa deve ser feita, observando-se o tipo (espessura) de pele do paciente, que será determinante para a diluição do bioestimulador. 

Figura 3: aplicação no colo

Fonte: Almeida et al. (2019).

Em peles normais, utiliza-se a diluição em 3 ml de diluente; na pele fina, recomenda-se diluir em 6 ml de diluente e em pele atrófica, diluir em 9 ml do diluente.

Figura 4: aplicação no pescoço

Fonte: Almeida et al. (2019).

A CaHa pode ser injetada por retroinjeção, utilizando-se agulha 26 ou 27 G, em forma de traves ou com cânula (22G) em formato de leques. Já no abdômen, a melhora em relação à flacidez de tecido e o aumento de espessura são notáveis após uma única aplicação de CaHa.

Figura 5: aplicação no abdômen

Fonte: Almeida et al. (2019).

A técnica pode ser feita através de cânulas (22G), em formato de leques ou utilizando agulhas (26 ou 27G) com a formação de traves. Na região periumbilical, deve-se preferencialmente utilizar a técnica com agulhas. A diluição pode ser feita em 1,5ml até 6ml de diluente, dependendo de cada caso.  

Figura 6: aplicação na região periumbilical

Fonte: Almeida et al. (2019).

Nos braços e nas coxas, as diluições indicadas são diferentes. Para o tratamento dos braços (região interna), variam entre 1:2 e 1:4 (3 e 4 ml de diluente) e pode ser aplicada a técnica de retroinjeção em traves (agulha – 26 ou 27 G) ou em leques ou asteriscos (cânulas 22G). 

Figura 7: aplicação nos braços

Fonte: ALMEIDA et al. (2019).

Em geral, utiliza-se meia ou uma seringa inteira por braço, em cada sessão. Na área das coxas (interna e posterior), as diluições indicadas variam de 1:1 e 1:4 (1,5 a 6ml de diluente) e a técnica de aplicação é igual a indicada no tratamento dos braços. 

Figura 8: aplicação nas coxas

Fonte: ALMEIDA et al. (2019).

Desde 2016, a FDA autoriza a utilização de CaHa para o rejuvenescimento e volumização das mãos. Para esta região, recomenda-se a diluição 1:1 (1,5ml de diluente). Em relação à técnica de aplicação, segue o esquema ilustrativo:

Figura 9: aplicação nas mãos

Fonte: Almeida et al. (2019).

As artérias ulnar e radial, que são palpadas durante o teste de Allen, formam o arco dorsal do carpo, anastomosando-se do radial dorsal e ulnar galhos. As artérias metacarpais dorsais são encontradas no segundo, terceiro e quarto espaços interósseos e correm distalmente para formar as artérias digitais. 

A primeira dorsal da artéria metacarpal origina-se diretamente da artéria radial e desce pelo polegar. A quinta dorsal da artéria metacarpal origina-se diretamente da artéria ulnar e desce pelo quinto dígito. O sistema venoso corre paralelo às artérias e é mais facilmente visualizado na mão envelhecida. Estes drenam proximamente para os vasos basílico e cefálico do braço.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Como visto, o agente bioestimulador, biodegradável, biocompatível e reabsorvível que faz parte da crescente onda de técnicas e produtos utilizados para tratamentos não-cirúrgicos, visando ao rejuvenescimento, tem inúmeras aplicações.

Os produtos que contêm microesferas de hidroxiapatita de cálcio (CaHa), como Radiesse e Diamond, são compostos por gel de carboximetilcelulose. Eles estimulam colágeno endógeno e reposição de volume como mecanismo de ação primário. 

Esse aumento inicial é proporcionado pela presença do gel carreador de carboximetilcelulose com o próprio implante. Após aproximadamente 9-12 meses, as partículas de CaHA são degradadas em cálcio e fosfato e são eliminadas através do sistema renal. Logo, a CaHa, quando utilizada em pouca ou sem diluição, produz correção imediata, seguida de formação de tecido através de neocolagênese, angiogênese, produção de elastina, e proliferação de células da derme e deve ser aplicada em plano supraperiostal e/ou subdérmico. 

Essas e outras abordagens permitem que o produto seja injetado em planos mais superficiais, o que possibilita o tratamento de áreas maiores. Logo, sugere-se a continuidade deste estudo, em forma de outras variáveis e pesquisas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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