INTRODUÇÃO

A endometriose é identificada como a presença de tecido endometrial fora do útero, que promove uma resposta inflamatória crônica no local onde se instala a endometriose.  À medida que a doença progride, o tecido endometrial ectópico tende a aumentar gradativamente de tamanho, podendo também se ampliar em novos locais. No entanto, a quantidade de tecido e o quão rápido a endometriose avança são fatores extremamente variáveis, e o tecido endometrial podem permanecer sobre a superfície das estruturas ou pode penetrá-las eminentemente espalhar-se e formar nódulos (Oliveira et al., 2015).  

Mundialmente, representa cerca de 5% a 15% das mulheres na idade reprodutiva e em torno de 3% das mulheres na pós-menopausa, aproximadamente 10% dos casos a endometriose apresenta-se de forma assintomática, porém, há presença de sintomas que podemos relacionar com essa doença, os mais comuns são dismenorreia progressiva, dor pélvica crônica, dor no baixo abdômen ou cólicas que podem ocorrer por uma semana ou duas antes da menstruação de forma cíclica, dispareunia de profundidade e sintomas intestinais e/ou urinários cíclicos (Gonzales, et al.,2019).

A endometriose foi a doença mais estudada em ginecologia nos últimos 15 anos, mesmo assim, todas as causas ainda não são conhecidas. Existem alguns motivos prováveis, como a menstruação retrógrada, que ocorre quando o fluxo sanguíneo volta pelas tubas uterinas, sendo derramado nos órgãos próximos, como ovários, peritônio e intestino. Outra teoria muito considerada para o desenvolvimento da doença são falhas no sistema imunológico, outra hipótese estuda a transformação de células, que assumem as características do endométrio fora do útero (SBE,2014).

De acordo com Zito et al. (2014), os primeiros sinais da endometriose começam na adolescência, contudo o diagnóstico normalmente ocorre por volta da terceira década de vida da mulher. Há indicativos de endometriose, durante o exame ginecológico, como dor durante mobilização do útero, retroversão uterina ou aumento do volume ovariano. Verificou-se que 30% a 40% das mulheres com endometriose são inférteis, isso se deve à distorção da anatomia, a fatores imunológicos e hormonais, sendo os dois últimos mais comuns nas mulheres com diversos graus de endometriose.

O diagnóstico pode ser relacionado aos sintomas citados, através do exame físico ginecológico, da dosagem do marcador CA 125, dos exames de imagem como ultrassonografia transvaginal e ressonância nuclear magnética da pelve e pela laparoscopia ou laparotomia, mediante a visualização direta dos implantes endometriais fora do útero. Contudo, a confirmação diagnóstica se faz pelo exame anatomopatológico de biópsias realizadas destes implantes, quando se detectam glândulas e estromas endometriais na amostra (Brilhante, et al.,2019).

O tratamento pode ser medicamentoso, cirúrgico, hormonal e também o nutricional, no entanto, dietas equilibradas em seu componente de gorduras e ricas em ácidos graxos do tipo redução e modulação da inflamação, levando à diminuição dos sintomas de dor (Simone, et al 2019) .Uma alimentação rica no consumo de ômegas 3 e 6 como proposta anti-inflamatória no tratamento e uma dieta baseada em vegetais, vitaminas e magnésio acaba diminuindo com o excesso do consumo de proteínas animais e, portanto, reduzindo o excesso de gordura corporal e a produção periférica de estrogênio, assim melhorando a condição metabólica dessa mulher (Sesti et al., 2007).

As frutas e vegetais além de serem uma fonte de nutrientes antioxidantes, seu consumo também é indicado no tratamento da endometriose, pois favorecem o aumento da excreção de estrogênio (o qual em excesso no organismo contribui para o crescimento de tecido endometrial fora do útero), contribuindo para a regulação hormonal (Bellelis, 2011).

O estudo teve como objetivo levantar na literatura evidências científicas disponíveis acerca do tratamento nutricional da endometriose em seus diferentes estágios relacionados com infertilidade.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa de literatura sobre a endometriose e suas relações com a infertilidade nas mulheres acometidas com a patologia. Buscando dados relevantes ao tema endometriose e dietoterapia, (“endometrioses and diet” endometrioses and food”).

A revisão bibliográfica foi realizada no período Dezembro de 2019 a setembro de   2020, por busca em meios eletrônicos nas bases de dados, Medline, Bireme, liliacs Scielo (Scientifie Eletronic Library, Google Acadêmico, Pubmed, livros diretrizes, teses, e dissertações sobre o tema, através dos descritores: Endometriose, Infertilidade e Tratamento, de forma única ou combinada. Houve também uma consulta ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Endometriose, do Ministério da Saúde. Foram encontrados um total de 30 referências, entre, artigos, monografias, dissertações, manuais referências para a análise do conteúdo, sendo excluídas aquelas que não atendiam ao tema apresentado pela falta de clareza na abordagem ou porque eram trabalhos incompletos. Ao final foram utilizadas somente as referências que melhor se adequaram a proposta do trabalho.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

CONCEITO DE ENDOMETRIOSE

A endometriose é identificada como a presença de tecido endometrial fora do útero, que promove uma resposta inflamatória crônica no local onde se instala a endometriose.  À medida que a doença progride o tecido endometrial ectópico tende a aumentar gradativamente de tamanho, podendo também se ampliar em novos locais, ou seja, em outros órgãos da pelve: trompas, ovários, intestinos e bexiga. Todos os meses, o endométrio fica mais espesso, para que um óvulo fecundado possa se implantar nele. (Porto, et al.,) No entanto, a quantidade de tecido e o quão rápido a endometriose avança são fatores extremamente variáveis, e o tecido endometrial podem manter-se sobre a superfície das estruturas ou pode penetrá-las sobremaneira espalhar-se e formar nódulos (Oliveira et al., 2015). 

A endometriose é uma inflamação crônica que representa uma das doenças ginecológicas mais comuns entre as mulheres em idade fértil. A patologia foi observada pela primeira vez por Rokitansky, na Alemanha, em 1869, em material de necropsia. Muitas teorias foram sugestões na tentativa de explicar o desenvolvimento das lesões, mas somente em 1927, Sampson, introduziu o termo endometriose, conceituando as lesões como, presença processo de tecido semelhante ao do endométrio instalado fora da cavidade uterina, causado pelo refluxo de tecido endometrial através das trompas de falópio, durante a menstruação, gerando um processo inflamatório (Sociedade Brasileira de Endometriose, 2014).

PRINCIPAIS SINTOMAS 

Os sintomas que podem aparecer, influenciam diretamente na vida da mulher afetada, pois a dispareunia faz-se sentir dor na relação sexual, como também dismenorreia que são as fortes cólicas que evoluem cólicas menstruais intensas, dor pélvica crônica (não relacionada ao período menstrual), alterações urinárias e/ou intestinais cíclicas (coincidentes com o período menstrual, dor à relação sexual de profundidade e Infertilidade. (Nacul ,et al.,) A endometriose por se tornar uma doença de sintomatologia variada, intimamente ligada à infertilidade feminina, e que exige um tratamento individualizado nos sentidos de conter sua progressão (Dunselman et al., 2014). 

Assim, trata-se de uma doença que pode gerar grande impacto na qualidade de vida da mulher, dependendo da sua gravidade e sintomatologia. A seriedade dos sintomas da endometriose não depende da quantidade de tecido endometrial ectópico, algumas mulheres com alto volume de tecido ectópico não apresentam os sintomas. Outras, até mesmo com uma pequena quantidade, sentem dores incapacitantes. Em muitas mulheres, a endometriose não causa dor até anos depois de a doença ter começado a se desenvolver. Para algumas mulheres, a relação sexual tende a ser dolorosa, antes ou durante a menstruação (Bento et al., 2018).

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da endometriose inicia-se na suspeita clínica, nos sintomas e no exame físico. Para a confirmação é fundamental o exame histológico, por meio da laparoscopia ou da laparotomia. Diante da suspeita, o exame ginecológico clínico é o primeiro passo para o diagnóstico, que pode ser confirmado pelos seguintes exames laboratoriais e de imagem; visualização das lesões por laparoscopia, ultrassom endovaginal, ressonância magnética e um exame de sangue chamado marcador tumoral CA-125, que se altera nos casos mais avançados da doença. O diagnóstico de certeza, porém, depende de uma biópsia (Rodrigues et al.,2015).

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico da endometriose compreende desde procedimentos de baixa complexidade, como cauterização de focos superficiais e liberação de aderências. Os objetivos principais da cirurgia em pacientes com endometriose são retirar a maior quantidade de tecido possível e restabelecer a anatomia normal da pelve. O tratamento cirúrgico está indicado quando os sintomas são graves, incapacitantes, quando não houve melhora com tratamento empírico com contraceptivos orais ou progestágenos em casos de endometriomas, a cirurgia pode ser classificada como conservadora ou definitiva (Cardoso et al.,2011).

CIRURGIA CONSERVADORA

Envolve destruição dos focos de endometriose e remoção de aderências com consequente restauração da anatomia pélvica onde ocorre significativa redução da dor em 6 meses nos pacientes com endometriose mínima, leve ou moderada submetidas à laparoscopia em comparação ao manejo expectante. Além disso, muitas pacientes apresentam infertilidade associada à dor, exigindo que o procedimento cirúrgico seja conservador. Com base nessas considerações, alguns autores preconizam tratamento cirúrgico apenas para pacientes que não respondam ao tratamento medicamentoso, bem como para aquelas que desejam engravidar naturalmente (Rodrigues, et al., 2015).

CIRURGIA DEFINITIVA

Envolve histerectomia com ou sem ooforectomia (de acordo com a idade da paciente). Está indicada quando há doença grave, persistência de sintomas incapacitantes após terapia medicamentosa ou cirúrgica conservadora, outras doenças pélvicas com indicação de histerectomia e ausência de desejo de engravidar. Histerectomia com salpingooforectomia bilateral com excisão de todos os focos de endometriose mostrou taxas de cura de 90% nas mulheres (Andrade et al., 2018).

O tratamento consiste em uma cirurgia, realizada por meio de anestesia geral seguida de uma incisão abdominal para a extirpação dos coágulos de endometriose, assim, a supressão da função ovariana por meio de terapia hormonal para melhorar a fertilidade nos casos de endometriose mínima e leve não é efetiva, retarda a possibilidade de gravidez e não deve ser oferecida como abordagem terapêutica única. (Dunselman et al., 2014).

O tratamento do endometrioma tem por objetivo melhorar a fertilidade, reduzir a malignidade e protege o ovário. A terapêutica é feita por anti-inflamatórios não esteroides e hormônios. A acupuntura auricular é eficaz na dismenorreia em conjunto com endometriose. Para infertilidade o melhor tratamento é a reprodução assistida, o procedimento precisa de uma estimulação controlada com citrato de clomifeno ou gonadotrofina em conjunto com inseminação ou fertilização (Sociedade Brasileira de Endometriose, 2014).

TRATAMENTO COMBINADO 

Os anticoncepcionais combinados (ACs) são considerados primeira linha no tratamento da dor associada à endometriose peritoneal. São simples de serem administrados, possuem eficácia durante seu período de uso e uma supressão atenuante da dismenorreia, além de boa tolerabilidade. O uso de supressão hormonal previamente à cirurgia pode diminuir a necessidade de dissecção cirúrgica, porém não prolonga o intervalo livre de doença, não aumenta as taxas de fertilidade nem reduz as taxas de recorrência.  (VILA et al., 2019).

A terapêutica é feita por anti-inflamatórios não esteroides e hormônios. A acupuntura auricular é eficaz na dismenorreia em conjunto com endometriose. Para infertilidade o melhor tratamento é a reprodução assistida, o procedimento precisa de uma estimulação controlada com Citrato de clomifeno ou gonadotrofina em conjunto com inseminação ou fertilização (Figueiredo, et al.,2019).

Alguns ensaios clínicos randomizados e controlados (RCT) demonstraram que a administração de danazol, progestagênios ou agonistas do (GnRHa) não foi efetiva no tratamento da infertilidade associada a endometriose mínima ou leve. Porém seu uso a curto prazo de 3 meses não evidenciou benefício em outro estudo com pacientes em estágios 3 e 4 da AFS85. Estudo prospectivo não controlado usando ACO pós-tratamento cirúrgico não verificou diferença nas taxas de recorrência de sintomas de endometriose ou formação de endometriomas (Brasil, 2020).

Segundo Goldman et al (2019), em 1994, apesar de tantos avanços, a endometriose ainda era considerada um enigma em termos de diagnóstico e origem. A evolução da imagem permitiu que os radiologistas fossem protagonistas em tantas outras doenças, por que ainda estávamos desempenhando apenas um papel de apoio na endometriose? Isso ocorreu porque ainda havia uma falta de entendimento dos aspectos de imagem da endometriose profunda nos principais métodos de imagem aplicados na avaliação pélvica.

A etiologia da infertilidade relacionada à endometriose não é plenamente estabelecida, sendo, no entanto, corroborada por vários fatores. A taxa de fertilidade mensal de pacientes com infertilidade varia entre 0,02 e 0,1, sendo que, em casais férteis, a taxa de fecundidade gira em torno de 0,15 a 0,2.1 A relação causal entre endometriose e infertilidade não é conhecida, todavia esta associação está baseada na alta prevalência da endometriose em populações de mulheres subférteis (até 50%) em comparação com populações férteis (5% a 10%) ou mulheres submetidas a ligadura tubária (Febrasco, 2015). Ainda, tem sido relatado que mulheres inférteis possuem probabilidade seis a oito vezes maior de possuir endometriose doença a taxa cumulativa em três anos de concepção em pacientes com endometriose é significativamente menor do que em mulheres sem a doença. A endometriose relacionada à infertilidade feminina é um tema que gera discussões, decorrente de alguns pesquisadores não entrarem em consenso, porém o que se sabe é a alta prevalência da endometriose em mulheres inférteis. Com isso, surge a necessidade de repensar as práticas usadas para o diagnóstico e tratamento da doença, bem como aliar o acompanhamento das mulheres com dificuldade em reproduzir decorrente da endometriose (Mettler et al., 2014).

O PAPEL DA DIETA NO TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE

Para Yonezawa, L.A. et al., 2015 os estudos evidenciam um papel significativo da dieta, os nutrientes como cálcio, zinco, selênio, vitamina C, vitamina E e compostos bioativos em alimentos, podem influenciar a saúde interferindo nos processos relacionados com a fisiopatologia da endometriose, bem como no equilíbrio hormonal, na sinalização celular, no controle desse crescimento celular e apoptose desenvolvimento e progressão da endometriose, sendo que a maioria exibe efeito protetor. Além disso, estudos prévios demonstraram que alguns componentes da dieta podem minimizar os sintomas clínicos da endometriose, tais como dor pélvica, dismenorreia, dispareunia, ansiedade e depressão, como é o caso dos AGPs e vitaminas, porém é necessário um acompanhamento nutricional (Halpern, 2015).

Segundo Parazzini et al (2013) dietas equilibradas em seu componente de gorduras e ricas em ácidos graxos do tipo ômega-3 foram associadas à redução e modulação da inflamação, levando à diminuição dos sintomas de dor. Quando nos referimos ao termo Ômega-3, estamos fazendo menção a uma família de ácidos graxos poli-insaturados e essenciais, o que automaticamente sugere uma incapacidade do nosso corpo em sintetiza-los. Isso traz um fato importante. Precisamos obtê-los por meio da alimentação ou de uma suplementação. Desta maneira, não é difícil imaginar que o ômega-3 pode ser uma opção de tratamento interessante para a endometriose, já que o processo inflamatório está conectado com os sintomas da doença (Sesti et al., 2007).

As frutas e vegetais além de serem uma fonte de nutrientes antioxidantes, o seu consumo também é indicado no tratamento da endometriose, pois favorecem o aumento da excreção de estrogênio o qual em excesso no organismo contribui para o crescimento de tecido endometrial fora do útero), contribuindo para a regulação hormonal (Bellelis, 2011).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A endometriose é caracterizada como uma importante causa de dor pélvica e infertilidade feminina, acometendo aproximadamente 10 a 20% das mulheres em idade reprodutiva, sendo que de 30 a 50% das mulheres com endometriose são inférteis. Podendo a infertilidade ser resultado das aderências causadas pela doença, bem como a ineficiência da ovulação e da fertilização. (Porto, et al.,) Dependendo da profundidade das lesões, os focos da endometriose podem ser classificados como superficiais ou profundos e suas manifestações clínicas afetam a vida das pacientes, desde o surgimento dos primeiros sintomas até o diagnóstico, dificultando o trabalho, vida social e fertilidade, ocasionando assim prejuízos emocionais, decorrente de toda dificuldade encontrada (Barbosa, et al.,2015). Os sintomas começam em estágios leves e tem aumento com a idade, onde cerca de 90% das mulheres adultas sentem cólicas e as mesmas interferem nas atividades diárias. A dor na maioria das vezes é intermitente, podendo aumentar ao longo dos anos causando problemas intestinais e sintomas vesicais. Em adolescentes, as principais manifestações são dismenorreia no primeiro dia do ciclo, podendo se estender por mais dias, ocasionando náuseas, diarreia e cefaleia (Fegasgo,2015).

De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Endometriose (2010), a dor é influenciada pela profundidade do implante endometriótico identificando a doença em 4 estágios, seu diagnóstico pode ser feito através de exame físico ginecológico, dosagem do marcador CA 125, dos exames de imagem pela laparoscopia ou laparotomia com análise da visualização de implantes endometriais fora do útero. A confirmação do diagnóstico é feita através do exame de anatomopatológico de biópsias dos implantes (Souza e Brito, 2015).

Para Zito, G. et al., (2014) o tratamento deve levar em consideração os principais sintomas, intensidade, gravidade da doença, localização, idade, desejo de fertilidade. A abordagem terapêutica da endometriose diversifica dependendo da queixa da paciente; dor pélvica ou infertilidade, embora, muitas vezes, essas queixas estejam associadas. Os tratamentos mais difundidos atualmente são a cirurgia, a terapia de supressão ovariana ou a associação de ambas. Nas pacientes em que a queixa é de dor pélvica, podemos iniciar um tratamento empírico com anticoncepcionais orais sem o diagnóstico definitivo, quando a avaliação clínica for sugestiva de endometriose mínima ou leve (Barbosa e Oliveira 2015). 

Se a paciente não melhorar em três meses ou houver a suspeita de endometriose profunda infiltrativa, podemos usar análogos do hormônio liberador de gonadotrofina, por três meses e após manutenção com anticoncepcionais orais. Se a paciente apresentar reincidência da dor, exame de imagem sugestivo de endometrioma maior que 3 cm ou suspeita de aderências, a cirurgia deve ser indicada, Associação de infertilidade e endometriose dependerá do estágio da doença, na endometriose severa e moderada geralmente se identifica comprometimento morfológico da anatomia pélvica e anomalias ovulatórias no mínimo e leve, estudos apontam menores taxas de fecundidade quando comparadas com mulheres férteis normais (Silva et al,.2016). 

De acordo com Halpern et al (2015), existe a relação efetiva entre a alimentação e a redução desse problema. Alguns autores sugerem que a endometriose pode estar associada ao estresse oxidativo. Sendo assim, a inclusão de alimentos antioxidantes e anti-inflamatórios pode auxiliar no tratamento à endometriose. A soja (óleo de soja, shoyu, tofu) tem atividade semelhante à do estrógeno e pode acentuar a alteração hormonal. Evitar também o excesso de açúcar e alimentos refinados, dessa forma, poderá encontrar uma forma de prevenir à endometriose, aliada a um cardápio saudável que nos ajuda no tratamento desse desarranjo hormonal. A ingestão de alimentos com alto teor de ômega-3, ou mesmo a sua suplementação, já é utilizada como um componente no tratamento de diversas condições inflamatórias, como aterosclerose, asma e artrite reumatoide. Desta maneira, não é difícil imaginar que o ômega-3 pode ser uma opção de tratamento interessante para a endometriose, já que o processo inflamatório está conectado com os sintomas da doença.

A administração de 1200 UI de vitamina E (dividida em três doses de 400 UI) junto com 1000mg de vitamina C (dividida em duas doses de 500mg ao dia), durante 8 semanas também pareceu reduzir significativamente os marcadores inflamatórios peritoneais e a dor crônica de pacientes com endometriose (Yonezawa, L.A. et al.,2015).  Esse resultado mostra que se resultado mostra que a suplementação de vitamina C e E é benéfica para o tratamento da dor em mulheres com endometriose, e que pode ser utilizada em conjunto com outros tratamentos no manejo desta doença, perceba que mesmo intervenções simples, mas com as propriedades antioxidantes adequadas, são capazes de trazer resultados positivos. A vitamina D e o cálcio possuem efeitos protetores dos mecanismos que promovem a doença, porém, a deficiência de vitamina D aumenta o risco para qualquer doença inflamatória, como a endometriose (Simone, et al., 2019).

A cada dia que passa vemos como a alimentação realmente interfere na nossa saúde, a mais recente novidade diz respeito a um estudo, publicado na revista “Archives of Internal Medicine”, apontando que certos alimentos podem aliviar os sintomas e até ajudar no tratamento da endometriose. O primeiro passo é trabalhar com um nutricionista qualificado com um grande conhecimento de Endometriose que possa guiar e auxiliar neste processo (Halpern, et al.,2015). É importante lembrar que este processo demora tempo e exige compromisso e força de vontade. Mas, dito isto, sem dúvida que a mudança na nutrição pode provar-se um componente fundamental no controle da Endometriose. Os resultados compensam o esforço. A grande maioria das pacientes reconhece melhorias significativas em termos de sintomas, energia e bem-estar geral (Yonezawa, L.A. et al.,).

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

O presente estudo permite concluir que a endometriose é uma das principais causas da infertilidade feminina, várias teorias já foram propostas para explicar o surgimento da endometriose, porém o sangue menstrual converge do útero para as trompas e então na cavidade abdominal, podendo prejudicar qualquer órgão da região. Isso leva a um processo inflamatório. Compreendemos que existe um elemento genético para o aparecimento da doença, mas outros fatores podem estar envolvidos. Algumas teorias consideram o desenvolvimento da doença como falha no sistema imunológico, outras estudam a transformação de células que assumem as características do endométrio fora do útero. Além disso, estudos prévios demonstraram que alguns componentes da dieta podem minimizar os sintomas clínicos da endometriose, tais como dor pélvica, dismenorreia, dispareunia, ansiedade e depressão.                          

O presente estudo mostrou que as causas da infertilidade vão desde alterações hormonais para ovulação, até alterações no útero, distorções na anatomia pélvica ou interação do óvulo com o espermatozóide. O tratamento pode ser medicamentoso, cirúrgico, hormonal e também o nutricional, no entanto, dietas equilibradas em seu componente de gorduras e ricas em ácidos graxos do tipo redução e modulação da inflamação, levando à diminuição dos sintomas de dor.     

Estudos mostraram que uma dieta rica em alimentos antioxidantes e em ômega-3 pode ser um adjuvante na redução de aderências endometriais e têm um papel essencial na regulação da dor, podendo reduzir o estado inflamatório devido a suas moléculas Anti-inflamatório. A mudança de hábitos alimentares dessas mulheres pode influenciar positivamente nos quadros da endometriose. Portanto, uma reeducação alimentar direcionada pode ser uma ferramenta muito propícia no tratamento e controle desta doença. O estudo e a informação podem ampliar os conhecimentos sobre a doença favorecendo na redução do tempo de diagnóstico, antecipando o início do tratamento e, consequentemente, reduzindo os transtornos que a doença pode causar às suas portadoras.

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