INTRODUÇÃO

O desgaste das estruturas anatômicas de sustentação facial leva à formação de rugas dinâmicas num primeiro momento, e às estáticas posteriormente. As rugas estáticas gravitacionais, principais alvos do tratamento com preenchedores, ocorrem devido às variações volumétricas tridimensionais, atingindo os compartimentos de gordura subcutânea, por flacidez e adelgaçamento da pele, na dependência da posição, inclinação e da tensão da cútis.

Apresentando baixo ou nenhum downtime – tempo de recuperação – os preenchimentos semi permanentes têm conquistado a cada dia mais espaço dentro da prática clínica dos profissionais da saúde estética, criando alta demanda e assim necessitando cada vez mais que os injetores estejam preparados e familiarizados com as técnicas mais seguras e eficazes.

Porém, antes de iniciarmos qualquer tratamento com injetáveis, devemos ter conhecimento sobre as regiões a serem tratadas, sua anatomia – vasos, artérias, musculatura e inervação – precisa ser de domínio do profissional injetor, a fim de evitar complicações inerentes ao procedimento. 

Tendo isso em mente, faremos uma breve revisão sobre as principais seis zonas de risco para os preenchedores dérmicos.

PREENCHEDORES DÉRMICOS

Na Zona 1, temos a região glabelar e a sobrancelha, onde a artéria supratroclear e um ramo da artéria oftálmica se localizam, na zona superomedial, 17 a 23 mm lateralmente à linha medial, passando superficialmente ao músculo corrugador e profundamente no frontal e orbicular. 

Aproximadamente 15 a 25mm acima da borda orbital, a artéria atravessa o frontal e o orbicular, para inserir-se em plano subcutâneo, e continua correndo superiormente no plano subcutâneo 15 a 20 mm da linha média em posição paramediana. Ao nível da sobrancelha, a artéria supratroclear corre verticalmente em linha com o canto medial, mais ou menos 3 mm.

Os ramos da artéria supratroclear fazem anastomose com as artérias angular, supraorbital e nasal dorsal. Além das artérias nasal dorsal, supratroclear e angular, a artéria supraorbital envia ramos que se anastomosam com o ramo frontal da artéria temporal superficial, mais frequentemente na junção da artéria transversa e terços inferior e médio da testa.

Figura 1: Zona 1- região glabelar e sobrancelha

Fonte: Scheuer et al. (2017).

Por isso, a recomendação para tratamentos destas regiões (glabelar e sobrancelhas) é a de utilização de preenchedores de baixa reticulação em plano intradérmico. Já na Zona 2- região temporal, dentro da fossa temporal, o ramo frontal da artéria temporal superficial e o ramo temporal do nervo facial correm dentro da fáscia tempoparietal, localizada 17,2 mm anterior e 36,9 mm superior à ponta do tragus. 

O ramo frontal da artéria temporal superficial pode ser localizado, cursando sobre o frontal 15,8 mm superior e 14,8 mm posterior ao pico da sobrancelha. A zona de perigo está definida como a área a partir de 2,5 mm lateral e 3,0 mm superior ao pico da sobrancelha. Assim, recomenda-se pressão digital nessa área, ao injetar a cavidade temporal. 

O ramo frontal da artéria temporal superficial corre dentro da fáscia tempoparietal, 2 cm acima do arco, fazendo a transição para se tornar completamente subcutâneo, logo acima da sobrancelha e próximo à borda do frontal. O ramo frontal da artéria temporal superficial é arborizado com o sistema arterial supraorbital nos planos profundo e superficial, isso apresenta outra via de embolização retrógrada para o suprimento arterial do globo ocular. 

Mais um ponto de potencial risco a ser observado é a veia temporal média, que corre aproximadamente 20 mm acima e paralela ao arco zigomático, dentro do coxim de gordura temporal superficial. Dado seu tamanho médio de 5,1 mm (variação de 2,0 a 9,1 mm) e sua conexão com o seio cavernoso, é recomendado injetar uma distância de um dedo do arco zigomático no plano pré-periósteo.

Injeções de ácido hialurônico já foram reportadas como causa de embolia pulmonar não trombótica. A fim de evitar acidentes dessa natureza, recomenda-se pressionar a região prétragal durante a injeção de ácido hialurônico, para prevenir canulização da veia temporal medial. Na tentativa de obter resultados uniformes, alguns autores têm diluído fortemente os preenchedores, injetando-os no plano subcutâneo profundo, adjacente à fáscia temporal superficial. 

Figura 2: Zona 2- região temporal

Fonte: Scheuer et al. (2017).

Quanto à Zona 3 – região infraorbital, a principal preocupação desta área diz respeito ao posicionamento do forame infraorbital, de onde ascendem a artéria e o nervo infraorbital. Se atingida inadvertidamente, a artéria torna-se uma possível rota para um episódio de embolia e dor, hiper ou hipostesia, caso o nervo seja atingido. 

Faz-se imprescindível o conhecimento da localização do forame infraorbital documentado em linha com o primeiro pré-molar, segundo pré-molar e os dentes caninos; A distância média entre o forame infraorbitário e o rebordo orbitário inferior é de 6,3 a 10,9 mm.

A distância média do forame infraorbitário da linha média facial é de 25,7 a 27,1 mm em homens e 24,2 a 26,8 mm em mulheres. A fim de maximizar a segurança durante este tratamento em geral, ao injetar profundamente na face média, as medidas acima devem ser lembradas para evitar canulação intravascular ou lesão vascular.

O forame infraorbitário estará localizado a aproximadamente um terço da distância entre os cantos medial e lateral, até 11 mm abaixo do rebordo infraorbitário. Clinicamente, o forame infraorbitário situa-se um pouco menos de um dedo abaixo da borda infraorbitária no plano vertical do limbo medial, ou imediatamente lateral a ele. 

Evitamos injeções diretas profundas nesta área, optando por injetar apenas lateralmente. Injeções mais mediais que se aproximem do canto medial devem ser evitadas completamente. Se for necessário preenchimento nesta área, ele pode ser injetado lateralmente e empurrado medialmente.

Na Zona 4 – lábios, apesar de haver variações em relação à vascularização da região perioral, alguns parâmetros gerais podem ser levados em consideração, como a origem da artéria labial superior da artéria facial, que é (em média) 10,4 a 12,1 mm lateral e aproximadamente 43 graus superior ao canto da boca, ou 5 a 9 mm acima deste ponto de referência, sendo que em alguns casos essa origem está abaixo da comissura. 

A artéria labial superior, então, geralmente corre superior à borda do vermelhão, depois cursa inferiormente à borda, pouco antes de se aproximar do arco de Cupido. No lábio superior, a artéria labial superior está a 3 a 7,6 mm de profundidade na pele, correndo geralmente entre o orbicular e a mucosa oral, ou menos frequentemente dentro do orbicular. 

Ao longo de seu trajeto, a artéria labial superior emite pequenos calibres profundos (entre a mucosa e o músculo, ou através do músculo) e ramos superficiais ascendentes (entre a pele e o músculo). Estes podem viajar superiormente, para fazer anastomose com a alar inferior, ramos columelares e septais anteriores.

Para aplicações mais seguras em lábio superior, recomenda-se injeções de, no máximo, 3mm de profundidade, com utilização de preenchedor de baixa reticulação. A artéria labial superior é tipicamente posterior na interface muco-muscular e vários milímetros acima da borda inferior do lábio. 

A injeção intravascular pode levar à necrose tecidual. Logo, ao tratarmos a região da comissura labial, devemos atentar para o fato de que a artéria facial viaja profundamente nos músculos risório e zigomático maior, de 12 a 15,5 mm lateral à comissura. 

Clinicamente, a área que abrange a origem da artéria facial e da artéria labial superior pode ser estimada, colocando-se o polegar ao lado do canto da boca. Como a artéria corre profundamente nessa região, injeções em subcutâneo superficial podem ser aplicadas com segurança.

Quanto à região inferior do lábio, a artéria labial inferior foi observada correndo horizontalmente no nível do vermelhão-cutâneo e na altura da prega labial mentoniana, perfundido o lábio inferior com ramos orientados verticalmente. 

Ao nível da borda vermelhidão-cutânea, a artéria labial inferior situa-se 6,4 a 7,1, 5,9 a 9,4 e 4,4 a 4,8 mm das bordas anterior, superior e posterior do lábio inferior, respectivamente. À medida que a artéria labial inferior se ramifica da artéria facial, ela entra no lábio inferior e viaja entre a mucosa e o músculo. 

Assim como indicado para o lábio superior, para maximizar a segurança das aplicações em lábio inferior, recomenda-se a utilização de preenchedor de baixa reticulação, injetando-o em profundidade máxima de 3mm; um acidente vascular nessa região pode resultar em necrose tecidual. 

Figura 3: Zona 4- lábios

Fonte: Scheuer et al. (2017).

Sobre a Zona 5- sulco nasogeniano, após a saída da artéria labial superior, próximo à comissura, a artéria facial continua superiormente adjacente ao sulco nasolabial. A artéria facial é geralmente observada próxima ao sulco nasolabial, com todo seu trajeto sendo medial (42,9%), lateral (23,2%) ou cruzando o sulco nasolabial (33,9%). 

Na transição entre o terço médio superior e o terço médio inferior do sulco nasolabial, a artéria facial estava em média 1,7 mm medial e 0,3 mm medial ao sulco nasolabial, respectivamente. Ao nível da asa, a artéria facial se ramifica para dar origem à artéria alar inferior e à artéria nasal lateral imediatamente acima. Em seguida, continua como a artéria angular quando presente. 

Existem também padrões “duplex” ou “desvio”, onde uma artéria facial duplicada ipsilateral pode se ramificar na parte inferior da face, viajando para a área infraorbitária e depois cruzando medialmente no sulco nasojugal para se tornar a artéria angular. Ao injetar na região do sulco nasolabial, a profundidade da artéria torna-se ainda mais relevante para evitar um acidente intravascular. 

Infelizmente, há uma escassez de literatura que ilustra os planos anatômicos que a artéria pode percorrer em vários níveis. Em aproximadamente 85,2 por cento dos casos, a artéria facial era superficial aos músculos miméticos em algum ponto entre a base alar e o modíolo (quiasma dos músculos faciais unidos por tecido fibroso, localizado lateralmente e ligeiramente superior a cada ângulo da boca). 

Nos demais casos, a localização da artéria estará em subcutâneo, desde o modelo até a base alar, podendo estar localizada também abaixo do músculo mimético até a base alar. Existe ainda a possibilidade de a artéria tornar-se muito superficial no terço superior do sulco nasolabial ao massificar a artéria alar inferior e a artéria nasal lateral. É nesta área que os acidentes vasculares costumam ocorrer. 

Para tratar essa região com maior segurança, lembre-se de que nos dois terços inferiores do sulco nasolabial, as injeções no plano dérmico profundo e subcutâneo superficial são geralmente seguras, pois a maior parte do trajeto da artéria facial situa-se abaixo do músculo e/ou acima dele, mas em planos mais profundos.

Entretanto, no terço superior, a artéria pode tornar-se muito superficial. Próximo à base alar, recomenda-se a injeção intradérmica ou no plano pré-periosteal. Injeções subcutâneas nesta área podem levar à necrose alar e bochecha se a artéria facial ou seus ramos forem anulados ou lesados. Esta é também uma via para a embolia ocular através da propagação na artéria angular e suas anastomoses com ramos nasais dorsais.

Figura 4: Zona 6- lábios 

Fonte: Scheuer et al. (2017).

A Zona 6 – nariz é uma das regiões mais temidas para o tratamento com preenchedores dérmicos, sendo composta por camadas como epiderme, derme, gordura subcutânea, músculo e fáscia (camada musculoaponeurótica), tecido areolar, pericôndrio/periósteo e cartilagem/osso. 

A artéria facial encontra-se geralmente 3,2 mm lateral ao ponto mais lateral da asa; a artéria facial dá origem ao ramo alar inferior que percorre a margem inferior da narina e a artéria nasal lateral, que corre no plexo subdérmico 2 a 3 mm superior ao sulco alar sobre a margem cefálica da parte inferior da cartilagem lateral. 

Após este ponto de ramificação, a artéria facial agora continua em direção ao canto medial como a artéria angular, enquanto se anastomosa com o sistema arterial nasal dorsal correndo sobre o dorso nasal um plexo vascular subdérmico que era mais proeminente na ponta nasal e um sistema arterial e venoso maior na pele do nariz e encontrado superficialmente à musculatura nasal (camada superficial do sistema músculo aponeurótico) no plano subcutâneo.

Há vasculatura esparsa dentro da camada areolar abaixo da camada muscular, além das chamadas veias nasais “profundas” ou “nasais laterais” que correm cefálica para os pilares laterais; há também uma “artéria marginal”, cursando sobre a borda caudal da cartilagem lateral inferior, em direção à ponta após se ramificar da artéria facial ou da artéria nasal lateral. 

A artéria nasal dorsal (um ramo terminal da artéria oftálmica) emerge da órbita medial e segue sobre o dorso acima da camada muscular para contribuir com o plexo subdérmico na ponta. Portanto, a fim de se obter maior segurança, todas as injeções laterais devem ser superiores a 3 mm acima do sulco alar e profundas. As injeções na ponta e no dorso devem ser profundas nos planos pré-perichondrial e pré-periósteo.

Figura 5: Zona 6- nariz (2) 

Fonte: Scheuer et al. (2017).

Para isso, há várias técnicas. Uma das principais é tratando o terço superior, pois (assim como qualquer região a ser tratada com preenchedores dérmicos) é fundamental que o injetor tenha conhecimento da anatomia local para que o procedimento seja realizado da forma mais segura possível. 

Figura 6: Zona 6- nariz (3) 

Fonte: Scheuer et al. (2017).

Sobre a volumização temporal, esse procedimento é indicado quando há grande perda volumétrica na região da têmpora, tornando-a excessivamente côncava. A identificação da localização da artéria e da veia temporais é imprescindível para a realização desta técnica. O ponto correto para aplicação do preenchedor encontra-se a 1 cm acima da rima orbital e 1 cm lateralmente a fissura temporal. 

A injeção deve ser feita em plano supraperiostal, entrando com a agulha em ângulo de 900 até tocar a superfície do osso, aspirar e injetar lentamente. É preciso fazer leve pressão com o dedo indicador da mão livre na linha capilar, a fim de evitar que o preenchedor “escorra”.

A aplicação em plano mais superficial com auxílio de microcânula pode ser utilizada, com cuidado e constante observação de sua posição. A massagem na região para moldá-la pode ser necessária. Os volumes indicados variam entre 0,5 – 1,0ml, mas o volume ideal deverá ser avaliado pelo profissional injetor para que se chegue ao resultado desejado. 

Figura 7: Volumização temporal 

Fonte: de Maio et al. (2017).

Nas sobrancelhas, a posição ou formato pode ser alterada com o passar dos anos. Com a aplicação de preenchedores dérmicos é possível remoldar e reposicionar a sobrancelha, utilizando dois pontos nesta área. A primeira injeção será feita em plano supraperiostal (após aspiração) na porção final lateral (cauda) da sobrancelha. 

Deve-se estar ciente da localização da rima orbital para evitar injeção dentro da cavidade ocular. Importante isolar – pressionando levemente – a região palpebral, a fim de evitar migração do produto. Muito cuidado com o volume aplicado para que não ocorra hipercorreção nem edema palpebral.

Figura 8: sobrancelhas 

Fonte: de Maio et al. (2017).

No terço médio e inferior, estão as zonas faciais mais procuradas para a realização dos preenchimentos faciais, como arco zigomático, infraorbital, malar, lábios, nariz, mandíbula e mento, que correspondem a aproximadamente 90% das buscas pelos procedimentos com preenchedores dérmicos. 

Para que o resultado do tratamento seja o mais personalizado possível, é interessante que se entenda o formato da face do paciente para o correto planejamento dos pontos a serem injetados. Quem possui a face em forma de coração, com o avançar do processo de envelhecimento, necessitará de alguns pontos de sustentação a serem observados.

Figura 9: terço médio e inferior

1 – angular       2 – coração          3 – oval           4 –circular

Fonte: Braz et al. (2020).

A região malar deverá ser tratada, assim como toda a linha da mandíbula. Neste formato de face, a distância entre os gônios é menor que a distância bizigomática, apresentando uma largura maior em sua porção média. Aqui, o preenchedor deve ser aplicado mais medialmente do que lateralmente, evitando volumizar a região zigomática lateral, valorizando, assim, a região malar. 

A região mentual deve ser levemente projetada, alongando-a. A maior quantidade de produto deve ser aplicada para valorização do ângulo da mandíbula, prejowl e linha mandibular. Já na face oval, o terço médio é mais largo que o terço inferior, com sutil afunilamento em região mentual como característica. 

Figura 10: face em forma de coração

Fonte: Adapatado Braz et al. (2020).

No tratamento, os volumes das regiões malar e zigomática devem ser repostos; toda a linha mandibular deve ser tratada – ramo mandibular, ângulo de mandíbula, prejowl. Assim que todas essas áreas forem tratadas, o mento deve ser avaliado para verificar a necessidade de mínimo tratamento.

Figura 11: face oval

Fonte: Adapatado Braz et al. (2020).

A face redonda, ou arredondada, apresenta um terço médio mais largo, a mandíbula arredondada e pouca projeção mentoniana, assim como um mento pequeno. O ponto chave neste tratamento é o mento. Este deve ser projetado e alongado, para que a face assuma forma mais longilínea. 

Figura 12: face arredondada

Fonte: Adaptado Braz et al. (2020).

No terço médio, o preenchedor deverá ser injetado em baixos volumes, em plano supraperiostal ou subcutâneo (malar, proeminência malar e zigomático). Prejowl e ângulo da mandíbula também devem ser injetados. Na face angular, linhas retas e mandíbula proeminente são as principais características da face angular.

Nas mulheres, a distância bizigomática é maior que a distância entre os rins. Nos homens, por sua vez, essa distância é igual na maioria dos casos, tendendo a ter uma maior distância bigonial. A face angular pode ser separada, ainda, em: quadrada ou retangular.

Elas apresentam ângulos semelhantes, porém diferenciam-se quanto ao cumprimento, sendo a retangular mais alongada que a quadrada. A face alongada deverá receber maior atenção em sua porção média (proeminência malar e zigomático). O tratamento para os pacientes que apresentam esse tipo de face visa balancear as áreas, melhorando a estrutura do terço médio.

Nessa região, o preenchedor deve ser injetado em plano subcutâneo e supraperiostal em malar, proeminência malar e zigomático, visando ao efeito “lifting” da área. Na face angular, o terço inferior já é bem estruturado, necessitando apenas de pequenos volumes de preenchedor em todas as áreas – mento, pré jowl, ângulo e linha mandibular. 

Figura 13: face angular

Fonte: Adaptado Braz et al. (2020).

Uma vez tratadas as áreas características de cada formato de face, aplicações visando à harmonia entre as regiões devem ser propostas, como, por exemplo, sulco nasogeniano, sulco labiomentual e infraorbital (junção pálpebra inferior e bochecha), regiões infra zigomáticas, sulco mentolabial, nariz e lábios. 

Combinações terapêuticas, tais como a utilização de toxina botulínica, fios de sustentação e bioestimuladores podem e devem ser indicadas quando necessárias. 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Como visto, este estudo aborda o desgaste das estruturas anatômicas de sustentação facial, que leva à formação de rugas dinâmicas num primeiro momento, e às estáticas posteriormente. Segundo esta pesquisa, as rugas estáticas gravitacionais, principais alvos do tratamento com preenchedores, ocorrem devido às variações volumétricas tridimensionais, atingindo os compartimentos de gordura subcutânea, por flacidez e adelgaçamento da pele, na dependência da posição, inclinação e da tensão da cútis. 

Apresentando baixo ou nenhum downtime – tempo de recuperação – os preenchimentos semi permanentes têm conquistado a cada dia mais espaço dentro da prática clínica dos profissionais da saúde estética, criando alta demanda e assim necessitando cada vez mais que os injetores estejam preparados e familiarizados com as técnicas mais seguras e eficazes.

Logo, sugere-se a continuidade deste estudo, em forma de outras variáveis e pesquisas.

REFERÊNCIAS

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