INTRODUÇÃO 

A tuberculose (TB) continua a ser um grave problema de saúde pública global, sendo causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Embora a forma pulmonar seja a mais comum, a tuberculose extrapulmonar representa um desafio significativo para o diagnóstico e tratamento, especialmente quando acomete os linfonodos, caracterizando a tuberculose ganglionar. Essa manifestação da TB pode ser de difícil identificação devido à ausência de sintomas respiratórios característicos, necessitando de investigação histopatológica e microbiológica para confirmação.

A crescente incidência de tuberculose resistente a medicamentos (TBDR) torna o manejo da doença ainda mais desafiador, exigindo esquemas terapêuticos prolongados e que frequentemente apresentam maior toxicidade. A TB resistente à rifampicina (TBRR) e a tuberculose multirresistente (TBMR) demandam esquemas alternativos que incluem drogas como bedaquilina, linezolida, levofloxacino e clofazimina, impactando a qualidade de vida dos pacientes devido aos potenciais efeitos adversos.

Este relato de caso descreve a evolução clínica de uma paciente com tuberculose ganglionar resistente a medicamentos, destacando os desafios no diagnóstico, as falhas terapêuticas e os efeitos adversos decorrentes do tratamento. O caso ressalta a importância do acompanhamento especializado e das estratégias terapêuticas adaptativas no manejo da TBDR, contribuindo para a compreensão das complexidades associadas à tuberculose extrapulmonar resistente.

REVISÃO DA LITERATURA

ETIOLOGIA E PATOGÊNESE DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

O Mycobacterium tuberculosis é o agente etiológico da tuberculose, uma das doenças infecciosas mais prevalentes no mundo, responsável por alta morbidade e mortalidade global. Trata-se de uma bactéria aeróbia obrigatória, de crescimento lento, pertencente ao complexo Mycobacterium tuberculosis (MTBC), que inclui outras espécies patogênicas como M. bovis, M. africanum e M. microti (BRASIL, 2018). Sua principal via de transmissão ocorre por meio da inalação de aerossóis contendo bacilos viáveis, expelidos por indivíduos infectados com tuberculose pulmonar ativa, sendo a forma pulmonar a principal responsável pela propagação da doença.

A patogênese do M. tuberculosis está relacionada à sua notável capacidade de sobrevivência e multiplicação dentro de macrófagos alveolares, o que lhe confere um papel altamente adaptativo no organismo humano. Após a inalação e deposição nos alvéolos pulmonares, os bacilos são fagocitados pelos macrófagos residentes. No entanto, diferentemente de outras bactérias intracelulares, o M. tuberculosis possui mecanismos que impedem a fusão do fagossoma com o lisossoma, permitindo sua replicação intracelular e disseminação pelo sistema linfático e hematogênico (SILVA et al., 2021).

Uma das principais características do M. tuberculosis é sua parede celular rica em lipídios, composta por ácidos micólicos, arabinogalactanos e peptidoglicanos, que contribuem para sua resistência à destruição pelo sistema imunológico e a diversos agentes antimicrobianos. Essa estrutura confere à bactéria a capacidade de induzir uma resposta inflamatória granulomatosa, caracterizada pela formação de granulomas caseosos, cujo objetivo é conter a infecção e impedir a disseminação dos bacilos (MENEZES et al., 2023). No entanto, em alguns casos, os granulomas podem sofrer necrose central e liberar os bacilos, levando à disseminação da doença.

A evolução da infecção pelo M. tuberculosis pode seguir diferentes trajetórias. Em indivíduos imunocompetentes, a resposta imune celular, mediada por linfócitos T CD4+, CD8+ e macrófagos ativados, pode controlar a infecção, levando à tuberculose latente, na qual os bacilos permanecem viáveis, mas em estado de dormência, sem causar sintomas clínicos. Já em indivíduos imunocomprometidos ou em situações de reativação da doença, os bacilos podem se multiplicar ativamente, levando à tuberculose ativa, que pode se manifestar na forma pulmonar ou extrapulmonar, como no caso da tuberculose ganglionar (WANDERLEY et al., 2021).

A tuberculose extrapulmonar ocorre quando os bacilos disseminam-se para outros órgãos por via hematogênica ou linfática, sendo os linfonodos um dos locais mais acometidos. A tuberculose ganglionar, forma mais comum de TB extrapulmonar, é caracterizada pelo aumento progressivo dos linfonodos, geralmente sem sintomas respiratórios evidentes. O desenvolvimento da tuberculose ganglionar está associado a fatores imunológicos individuais e à capacidade do M. tuberculosis de permanecer latente e reativar-se em momentos de fragilidade imunológica (MELGAÇO et al., 2016).

Assim, a etiologia e a patogênese do Mycobacterium tuberculosis explicam a complexidade da doença e reforçam a importância do diagnóstico precoce e da escolha terapêutica adequada. A resistência medicamentosa representa um agravante, tornando essencial o acompanhamento especializado para garantir a eficácia do tratamento e minimizar complicações.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR

A tuberculose (TB) pode se manifestar em diferentes formas clínicas, sendo classificada principalmente como pulmonar e extrapulmonar. A TB pulmonar, a forma mais comum e responsável pela transmissão da doença, acomete os pulmões e se manifesta com sintomas respiratórios clássicos, enquanto a TB extrapulmonar pode afetar outros órgãos, como linfonodos, pleura, ossos, rins, meninges e peritônio. O diagnóstico diferencial entre essas formas é fundamental para a escolha do tratamento adequado e para a contenção da transmissão da doença (BRASIL, 2018).

A tuberculose pulmonar é caracterizada por sintomas respiratórios persistentes, incluindo tosse seca ou produtiva por mais de três semanas, febre vespertina, sudorese noturna e perda ponderal. Em estágios mais avançados, podem ocorrer hemoptise e dispneia progressiva. O diagnóstico é baseado na identificação do Mycobacterium tuberculosis em escarro por meio da baciloscopia, cultura e testes moleculares, como o teste rápido molecular (TRM-TB). O exame radiológico do tórax geralmente revela infiltrados pulmonares, cavitações ou consolidações, principalmente em regiões apicais e posteriores dos pulmões (SILVA et al., 2021).

Já a tuberculose extrapulmonar apresenta manifestações variadas, dependendo do órgão acometido, tornando o diagnóstico mais desafiador. A tuberculose ganglionar, forma extrapulmonar mais comum, manifesta-se com linfonodomegalia indolor e progressiva, frequentemente em cadeias cervicais. O diagnóstico envolve exames de imagem, como ultrassonografia e tomografia, além da biópsia linfonodal com análise histopatológica e cultura para M. tuberculosis (MENEZES et al., 2023). Outras formas extrapulmonares incluem a TB pleural, caracterizada por derrame pleural e dor torácica; a TB osteoarticular, que afeta ossos e articulações, levando a dor crônica e deformidades; e a TB meníngea, que se manifesta com sintomas neurológicos e cefaleia intensa, exigindo análise do líquor para confirmação diagnóstica.

O diagnóstico diferencial entre TB pulmonar e extrapulmonar é essencial, pois cada forma da doença pode ser confundida com outras patologias. A TB pulmonar deve ser diferenciada de pneumonias bacterianas e fúngicas, câncer de pulmão e doenças intersticiais pulmonares. Já a TB extrapulmonar pode ser confundida com linfomas, doenças autoimunes e infecções fúngicas sistêmicas. O uso de métodos complementares, como testes de amplificação de ácidos nucleicos, cultura para M. tuberculosis e exames de imagem, é crucial para estabelecer o diagnóstico correto e iniciar o tratamento adequado (WANDERLEY et al., 2021).

TUBERCULOSE GANGLIONAR 

A tuberculose ganglionar é a forma extrapulmonar mais comum da tuberculose e ocorre devido à disseminação do Mycobacterium tuberculosis para os linfonodos, principalmente os cervicais, supraclaviculares e mediastinais. Essa manifestação resulta da resposta imunológica do organismo ao bacilo, caracterizada pela formação de granulomas, necrose caseosa e inflamação crônica, processos fundamentais para a patogênese da doença (BRASIL, 2018).

A infecção geralmente ocorre por disseminação linfática ou hematogênica a partir de uma infecção primária, seja pulmonar ou extrapulmonar. O Mycobacterium tuberculosis é fagocitado pelos macrófagos nos linfonodos, desencadeando uma resposta inflamatória mediada por células T. No entanto, a bactéria possui mecanismos que impedem a destruição intracelular, sobrevivendo dentro dos macrófagos e se replicando no ambiente linfonodal (SILVA et al., 2021). Isso leva à formação de granulomas, compostos por macrófagos ativados, células epitelioides, linfócitos e células gigantes multinucleadas, que tentam isolar o agente infeccioso.

Com a progressão da infecção, ocorre necrose caseosa dentro dos granulomas, um achado histopatológico característico da tuberculose. Esse processo resulta da interação entre o sistema imune e a capacidade do bacilo de evadir a resposta imune, levando à destruição tecidual e ao aumento progressivo dos linfonodos acometidos. Em alguns casos, a necrose pode se liquefazer e formar abscessos que drenam espontaneamente através da pele, formando fístulas. Em pacientes imunocomprometidos, a infecção pode se disseminar, atingindo outros órgãos e favorecendo formas mais graves da doença (MENEZES et al., 2023).

A fisiopatologia da tuberculose ganglionar também envolve fatores individuais, como a resposta imune do hospedeiro, o estado nutricional e a presença de comorbidades. Indivíduos imunossuprimidos, como aqueles com HIV ou em uso de imunossupressores, apresentam maior risco de progressão da doença devido à falha na contenção da infecção dentro dos granulomas. Além disso, a resistência medicamentosa pode dificultar a eliminação do bacilo, exigindo esquemas terapêuticos prolongados e de maior toxicidade (WANDERLEY et al., 2021).

Dessa forma, a tuberculose ganglionar resulta de uma interação complexa entre o patógeno e o sistema imunológico do hospedeiro, sendo essencial o diagnóstico precoce para evitar complicações. A identificação da fisiopatologia da doença permite uma melhor compreensão dos mecanismos envolvidos na progressão da infecção e contribui para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas mais eficazes.

DESCRIÇÃO DO CASO 

A paciente L.S.O., sexo feminino, 48 anos, apresentou histórico patológico de tuberculose tratada previamente. Em junho de 1997, completou com sucesso um regime terapêutico para tuberculose pulmonar, com documentação de cura confirmada na época. No entanto, em 1º de outubro de 2020, procurou atendimento médico devido ao surgimento de linfonodomegalia, apresentando aumento progressivo dos linfonodos cervicais sem sinais respiratórios associados. Devido à suspeita clínica, foi iniciado tratamento empírico para tuberculose ganglionar, considerando a possibilidade de uma reativação da infecção latente ou uma nova infecção ativa.

Foram realizados exames complementares para elucidação diagnóstica. A biópsia linfonodal realizada em 4 de dezembro de 2020 revelou achados histopatológicos compatíveis com tuberculose ganglionar, confirmando a hipótese clínica inicial. Durante os primeiros meses de tratamento com o esquema padrão RHZE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol), a paciente apresentou uma leve redução volumétrica dos linfonodos, porém com uma evolução clínica arrastada, caracterizada por persistência da linfonodomegalia e sintomas inespecíficos, como fadiga e febre vespertina. A despeito da adesão rigorosa ao tratamento, exames de imagem realizados um ano após o início da terapia evidenciaram necrose persistente nos linfonodos, sugerindo falha terapêutica.

Diante da ausência de resposta satisfatória ao esquema primário, a paciente foi encaminhada para um centro de referência terciária em doenças infecciosas para reavaliação. Testes de sensibilidade aos fármacos foram realizados, identificando resistência à rifampicina, classificando a infecção como tuberculose resistente a medicamentos (TBDR). Dessa forma, um novo esquema terapêutico foi instituído em 13 de janeiro de 2023, incluindo fármacos de segunda linha, como Bedaquilina (Bdq), Levofloxacino (Lfx), Linezolida (Lzd) e Terizidona (Trd). Durante o seguimento, a paciente apresentou neuropatia periférica grave, provavelmente secundária ao uso prolongado de Linezolida e Terizidona, exigindo ajuste do regime terapêutico. A substituição da Terizidona por Clofazimina (Cfz) e Moxifloxacina (Mfx) foi realizada para melhor tolerabilidade e continuidade do tratamento.

Após a adaptação do esquema terapêutico, a paciente evoluiu com melhora significativa, apresentando regressão progressiva da linfonodomegalia e melhora do estado geral. O acompanhamento clínico e radiológico demonstrou boa resposta ao tratamento modificado, culminando na alta médica em 24 de janeiro de 2024. A paciente permanecerá sob seguimento ambulatorial trimestral pelos próximos dois anos para monitoramento da recorrência da doença e possíveis complicações tardias.

DISCUSSÃO

A tuberculose ganglionar representa uma das formas extrapulmonares mais comuns da doença, sendo um desafio tanto no diagnóstico quanto no tratamento, especialmente nos casos de resistência medicamentosa. De acordo com o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, publicado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2018), a tuberculose ganglionar pode se apresentar de maneira insidiosa, com linfonodomegalia persistente, podendo evoluir com formação de abscessos e fístulas, o que reforça a necessidade de um diagnóstico precoce e de um esquema terapêutico adequado.

Estudos recentes indicam que a incidência de tuberculose pode estar associada a fatores climáticos e ambientais. Conforme a análise de Lima (2017), a variabilidade climática pode influenciar a propagação da doença, impactando diretamente a resposta imunológica dos indivíduos e a capacidade do Mycobacterium tuberculosis de se disseminar em diferentes regiões. Esses achados demonstram a complexidade do controle da tuberculose extrapulmonar, exigindo abordagens adaptadas a diferentes contextos epidemiológicos.

No presente relato de caso, observa-se uma paciente que, mesmo após um tratamento inicial bem-sucedido para tuberculose pulmonar, desenvolveu tuberculose ganglionar resistente anos depois. Esse quadro clínico reflete achados descritos por Menezes et al. (2023), que destacam a recorrência da tuberculose ganglionar em pacientes previamente tratados, evidenciando a importância do monitoramento contínuo e do uso de exames histopatológicos e microbiológicos para confirmação diagnóstica.

O atraso no diagnóstico pode levar a uma piora do quadro clínico, prolongamento do tratamento e aumento do risco de falha terapêutica. No presente caso, a paciente iniciou tratamento empírico para tuberculose ganglionar, mas a ausência de melhora significativa levou à necessidade de uma abordagem diagnóstica mais aprofundada, evidenciando a importância de exames histopatológicos e microbiológicos para confirmação da doença e definição do melhor esquema terapêutico.

A literatura também aponta para desafios terapêuticos no manejo da tuberculose ganglionar resistente a medicamentos. O estudo de Silva et al. (2021) enfatiza a necessidade de estratégias alternativas em casos de falha terapêutica com os esquemas tradicionais. No caso analisado, foi necessário modificar o regime terapêutico para incluir Bedaquilina, Levofloxacino, Linezolida e Terizidona, uma abordagem que também foi documentada por Wanderley et al. (2021) em pacientes com formas resistentes da doença.

A escolha do regime terapêutico adequado é um fator crítico na tuberculose resistente. Estudos apontam que a resistência à rifampicina, principal fármaco do esquema padrão, compromete significativamente as taxas de sucesso do tratamento e demanda a utilização de esquemas de segunda linha, que são mais longos e apresentam maior toxicidade (SILVA et al., 2021).

No presente caso, a paciente foi inicialmente tratada com o esquema RHZE, mas a falha na resposta clínica e a persistência da necrose linfonodal levaram à necessidade de uma reavaliação especializada, resultando na identificação da resistência medicamentosa. A literatura reforça que a detecção precoce da resistência pode otimizar as chances de cura, prevenindo complicações decorrentes de esquemas terapêuticos ineficazes (MENEZES et al., 2023).

O impacto do tratamento prolongado e dos efeitos adversos associados às drogas de segunda linha são bem documentados na literatura. Melgaço et al. (2016) relatam casos de neuropatia periférica grave associada ao uso prolongado de Linezolida, uma complicação que foi observada na paciente do presente relato e exigiu ajuste do esquema terapêutico. A substituição da Terizidona por Clofazimina e Moxifloxacina permitiu uma melhor tolerância ao tratamento, possibilitando a continuidade da terapia sem comprometer a eficácia do regime.

O impacto da resistência medicamentosa no manejo da tuberculose extrapulmonar é significativo, pois aumenta a complexidade do tratamento e exige monitoramento rigoroso. Segundo Wanderley et al. (2021), a tuberculose multirresistente exige terapias prolongadas, com duração média de 18 a 24 meses, e inclui fármacos como Bedaquilina, Linezolida e Levofloxacino, que apresentam maior risco de efeitos adversos severos. 

No presente relato, a paciente desenvolveu neuropatia periférica grave, uma complicação já documentada na literatura como um dos principais desafios no tratamento prolongado da TBDR (MELGAÇO et al., 2016). A necessidade de modificação do esquema terapêutico, substituindo a Terizidona por Clofazimina e Moxifloxacina, reforça a importância de uma abordagem individualizada para minimizar efeitos adversos sem comprometer a eficácia do tratamento.

Assim, o caso evidencia a relevância da identificação precoce da resistência medicamentosa e da adaptação terapêutica baseada em evidências para o sucesso do manejo da tuberculose ganglionar resistente. A experiência clínica aqui relatada reforça a necessidade de estratégias diagnósticas eficazes e de um acompanhamento especializado contínuo, conforme recomendado pelo Ministério da Saúde e corroborado por estudos recentes na área.

Dessa forma, este caso reforça a necessidade de um acompanhamento especializado para pacientes com tuberculose ganglionar resistente. Como destacado por Neves et al. (2023), o diagnóstico e a adaptação terapêutica são fundamentais para garantir a eficácia do tratamento e minimizar os riscos de efeitos adversos severos. Assim, a experiência clínica descrita contribui para o entendimento das complexidades no manejo da tuberculose extrapulmonar resistente, ressaltando a importância da vigilância contínua e da personalização dos esquemas terapêuticos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

A tuberculose ganglionar resistente a medicamentos (TBDR) representa um grande desafio no manejo clínico, exigindo uma abordagem multidisciplinar que integre diagnóstico precoce, escolha terapêutica adequada e acompanhamento especializado. 

O caso apresentado evidencia a complexidade dessa condição, desde a suspeita inicial até a confirmação da resistência medicamentosa e a necessidade de adaptação do esquema terapêutico. A evolução da paciente demonstra a importância de um monitoramento rigoroso, pois a falha inicial no tratamento convencional retardou a recuperação e exigiu uma abordagem diferenciada com o uso de medicamentos de segunda linha.

O acompanhamento especializado foi essencial para a evolução favorável do quadro clínico. A persistência dos sintomas e a presença de necrose linfonodal mesmo após meses de terapia convencional reforçam a necessidade de reavaliação contínua para evitar a progressão da doença e o surgimento de complicações mais graves. 

Além disso, a presença de efeitos adversos, como neuropatia periférica grave, exigiu modificações no esquema terapêutico, demonstrando a necessidade de individualizar o tratamento conforme a tolerância e resposta do paciente. O ajuste na medicação possibilitou a continuidade do tratamento com melhor adesão, contribuindo para a melhora clínica e a regressão da linfonodomegalia.

A abordagem terapêutica da TBDR exige protocolos bem estruturados e acesso a medicamentos de alto custo, o que pode representar uma limitação para muitos pacientes. O presente caso reforça a importância de estratégias eficazes de controle da tuberculose, incluindo vigilância ativa, rastreamento de contatos e garantia do fornecimento adequado de medicamentos, principalmente nos casos de resistência. 

O sucesso do tratamento depende não apenas da escolha dos fármacos, mas também da adesão do paciente, do manejo adequado dos efeitos adversos e da disponibilidade de suporte médico especializado ao longo de todo o processo.

Dessa forma, a experiência clínica apresentada neste relato reforça a necessidade de aprimorar estratégias diagnósticas e terapêuticas para pacientes com tuberculose ganglionar resistente. O diagnóstico precoce e o tratamento oportuno são fundamentais para reduzir o tempo de progressão da doença e minimizar o risco de sequelas. A adoção de um acompanhamento rigoroso, associado a uma abordagem terapêutica personalizada, se mostra essencial para aumentar as taxas de cura e proporcionar uma melhor qualidade de vida ao paciente.

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