INTRODUÇÃO

O controle do esfíncter é um processo biológico que é determinado pela maturação neurológica das crianças.  É necessário que a criança aprenda a controlar a bexiga e o intestino para que tenha uma participação efetiva em suas diferentes esferas ocupacionais, principalmente no âmbito escolar.

A Terapia Ocupacional compreende que a utilização do vaso sanitário e a realização de higiene íntima são áreas que contemplam a intervenção de profissionais graduados na área (American Occupational Therapy Association, A. 2015), quando existem queixas funcionais.  As ocupações são influenciadas por fatores individuais, pelas habilidades de desempenho e por seus padrões. Sendo assim, as ocupações, ocorrem ao longo do tempo, têm um propósito e utilidade percebidos pelo indivíduo.

As habilidades de desempenho são referidas pela American Occupational Therapy Association, A. ¹, como “ações dirigidas a objetivos observáveis como pequenas unidades de envolvimento em ocupações da vida diária”.  São as habilidades demonstradas pelo sujeito:

Por exemplo, a capacidade prática, como imitar, sequenciar, e construir, afeta as habilidades de desempenho motor do cliente. Capacidades cognitivas, tais como a percepção, afetam as habilidades de desempenho de processo de um cliente e sua capacidade de   organizar ações em   tempo hábil e seguro. Capacidades de regulação emocional podem afetar a capacidade de um cliente em responder eficazmente às exigências da ocupação, com    uma    gama de   emoções. É importante lembrar que muitas funções corporais são   subjacentes a cada   habilidade de desempenho (American Occupational Therapy Association, A. 2015, p.8).

Neste presente artigo, serão citadas as estratégias mais comumente utilizadas para o treinamento do processo de desfralde, segundo os referenciais teóricos estudados.

REFERENCIAL TEÓRICO

Segundo o Inventário Portage Operacionalizado (IPO), desenvolvido por Williams e Aiello, o qual é um instrumento de avaliação do desenvolvimento infantil e pode ser utilizado por profissionais da área da educação ou da saúde, assim como um guia sistemático para os pais, podemos compreender qual é a sequência típica do desenvolvimento de habilidades de higiene:

Entre o 1º e o 2º ano de vida, a criança aprende a sentar-se em seu penico por cerca de cinco minutos e indica a necessidade de ir ao banheiro através de gestos ou palavras. Aos 02 até os 03 anos, espera-se que a criança seja capaz de avisar que quer ir ao banheiro (mesmo que haja escapes), urinar e defecar no penico três vezes por semana quando se sentar nele e permanecer seca durante os cochilos. 

Entre os 03 e 04 anos, a criança deve acordar seca pelo menos em duas de sete manhãs e as crianças do sexo masculino já devem conseguir urinar em pé no vaso sanitário.

Para que esse processo ocorra de forma efetiva, é importante considerar os fatores sensoriais, comportamentais e médicos que a criança apresenta. Beaudry-Bellefeuille discorre sobre a importância do raciocínio clínico frente aos desafios do desfralde. 

Dessa forma, elaborou uma ferramenta para análise dos diferentes fatores a serem considerados: Histórico de Defecação, Problemas Digestivos, Alimentação, Situação Atual (como, quando, onde, evacuações diárias), Reatividade Sensorial, Sensorial, Atitude (criança temerosa, motivada), Condutas e Outros (por exemplo, nascimento de irmãos ou divórcio dos pais).

FISIOLOGIA DO CONTROLE ESFINCTERIANO 

Segundo Mota, no recém-nascido o processo de esvaziamento da bexiga e do intestino é uma ação reflexa, não há envolvimento cortical. E a partir dos nove meses, surgem os primeiros sinais de reflexo condicionado:

A mielinização do trato piramidal referente à área esfincteriana não está completa até os 12-18 meses.  Ao redor de um a dois anos, a criança começa a ter consciência das sensações que acompanham o enchimento da bexiga. Aos três anos de idade, a criança é capaz de reter a urina por um controle voluntário consciente da musculatura (Mota, 2008, p.27).

O desenvolvimento do controle urinário e intestinal acompanha um sequenciamento diretamente relacionado com o desenvolvimento infantil, sendo assim, são necessários pré-requisitos para que o processo de retirada de fraldas aconteça de forma adequada e efetiva. Se esse processo não for devidamente conduzido, pode se tornar um determinante para a existência de disfunções do aparelho urinário e gastrointestinal (Mota, 2008).

Segundo Schmitt, cinco áreas devem ser observadas antes de iniciar o processo de desfralde: controle da bexiga (se a criança é capaz de permanecer seca por várias horas); controle intestinal; aptidão física (coordenação motora global para se deslocar e sentar; e coordenação motora fina para realizar higienização); aptidão educacional (ser capaz de executar tarefas simples) e capacidade de aprendizado (entender para que serve os itens do banheiro).

O PROCESSO DE DESFRALDE

É importante considerar os contextos que a criança está inserida: contexto socioeconômico, cultural e familiar; pois assim como as culturas divergem referente à idade do início para o desfralde, a dinâmica familiar também é de fundamental importância para o êxito da criança.

Quando a criança completa os 18 meses de idade, recomenda-se que sejam apresentados os itens comumente dispostos no banheiro. É importante construir um ambiente lúdico, para que as aproximações sejam agradáveis; sendo assim, uma das orientações é colocar brinquedos de preferência da criança no ambiente. 

Ao realizar a troca de fraldas, eliminar as fezes no vaso sanitário, instruindo a criança o local correto para tal ação.4

A partir dos 30 meses, após identificação dos sinais de prontidão já supracitados neste presente artigo, é indicada a remoção das fraldas, substituindo essas por roupas íntimas e roupas de fácil retirada; essas devem ser possíveis de serem retiradas pela própria criança. 

Em segundo momento, levar a criança de tempos em tempos até o banheiro, para ofertar o uso. É recomendável o uso de redutor de assento e apoio para os pés, para que a criança se sinta segura e confortável ao sentar-se no vaso sanitário.

Após o uso, é importante ensinar como realizar a higienização das mãos. 

Quando acontecerem escapes, orienta-se a não potencializar o acontecimento, mas sim utilizar como oportunidade para construir com a criança a autonomia: pedir que a criança auxilie na limpeza, como por exemplo, levar as roupas molhadas até a máquina de lavar ou cesto de roupas. 

E quando a criança obtém sucesso, comemorar e demonstrar apoio.

Neste sentido, compreende-se que a criança alcançou o processo de desfralde com êxito, quando apresenta consciência de suas necessidades fisiológicas e pode realizar a eliminação de forma independente, sem orientação verbal ou apoio físico dos responsáveis.

METODOLOGIA 

Este estudo adotou uma abordagem qualitativa, de caráter exploratório, com análise de obras e artigos científicos sobre o tema.

Para a produção deste artigo, foram lidas na íntegra fontes bibliográficas brasileiras e estrangeiras, selecionadas a partir da leitura dos títulos e resumos, identificando a temática e ressaltando a relação com a ideia central deste artigo.

O objetivo do presente artigo é explicar sobre o processo de desfralde no desenvolvimento infantil típico, bem como as estratégias utilizadas como facilitadoras deste processo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Compreende-se a importância do desfralde para o desenvolvimento infantil, pois é através deste que a criança aumenta sua participação nas diferentes esferas ocupacionais. 

Na Terapia Ocupacional, as ocupações, bem como a independência e autonomia em atividades de autocuidado, são objetos de estudo e de intervenção terapêutica.  

Sendo assim, é necessário que os profissionais estejam atualizados sobre a temática e sobre o desenvolvimento infantil típico, para que possam contribuir com crianças que apresentem dificuldades em alguma dessas áreas:

Muitas profissões usam um processo semelhante de avaliação, intervenção e análise dos resultados da intervenção. No   entanto, apenas os   profissionais de   terapia ocupacional focam no   uso    de   ocupações para    promover a saúde, o bem-estar e a participação na   vida.     Profissionais de   terapia ocupacional usam ocupações e atividades selecionadas de   forma terapêutica como métodos primários de intervenção em todo o processo (American Occupational Therapy Association, A. 2015, p.10).

Neste sentido, é importante a continuidade de pesquisas correlacionando as habilidades necessárias para o desfralde e o desenvolvimento das aptidões no desenvolvimento infantil, bem como a divulgação científica acerca do tema.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALGADO, S. S.; Urbanowski, R. El modelo canadense do desempenho ocupacional I. Revista Galega de Terapia Ocupacional, n. 3, 2006.

BLUMA, S., Shearer, M., Frohman, A., & Hilliard, J. (1976). Portage Guide to Early Education (Rev. Ed.). Cooperative Educational Service Agency 12.

AMERICAN OCCUPATIONAL THERAPY ASSOCIATION, A. (2015). Estrutura da prática da Terapia Ocupacional: domínio & processo – 3ª ed. traduzida. Revista De Terapia Ocupacional Da Universidade De São Paulo, 26(esp), 1-49. https://doi.org/10.11606/issn.2238-6149.v26iespp1-49

BEAUDRY-BELLEFEUILLE I., Bundy A., Lane A., Polo E.D., Lane S.J. The toileting habit profile questionnaire:Examining construct validity using the Rasch model. American Journal of Occupational Therapy. 2019. DOI:10.5014/ajot.2019.73S1-PO8022

MOTA, D. M. Aquisição dos controles urinário e intestinal nas crianças da coorte de nascimentos de pelotas de 2004. 2008. 164 f. Tese (Doutorado em Ciências) – Universidade Federal de Pelotas, Pelotas. 2008.

RODRIGUES, M. Processamento Sensorial e Funcionalidade de crianças com Trissomia 21. 2012. 30 p. Dissertação (Mestrado em Terapia Ocupacional) Escola Superior de Saúde do Alcoitão, Santa casa da misericórdia de Lisboa, 2012. 

SCHMITT B. D. Toilet training: getting it right the first time. Contemporary Pediatrics 2004. 

SILVA, V. F. et al. Análise do desempenho de autocuidado em crianças com Síndrome de Down. Cadernos de Terapia Ocupacional UFSCar, v. 21, n. 1, p. 83-90, 2013.

WILLIAMS, L. A. C., & Aiello, A. L. R (2021). Inventário Portage Operacionalizado (IPO): Revisão Sistemática. Psicologia Social, Organizacional e do Trabalho. Psic.: Teor. e Pesq. 37. 2021 https://doi.org/10.1590/0102.3772e37545

WILLIAMS, L. A. C., & Aiello, A. L. R (2001). O Inventário Portage Operacionalizado: Intervenção com famílias Memnon; FAPESP.