INTRODUÇÃO

O Descolamento Prematuro da Placenta representa um desafio à segurança da gestante e do feto, sendo fundamental a atuação rápida e eficaz da equipe de enfermagem. A separação precoce da placenta pode comprometer o suprimento de oxigênio e nutrientes ao feto e provocar hemorragias maternas severas. O objetivo deste estudo é compreender e evidenciar a importância das ações da equipe de enfermagem frente ao Descolamento Prematuro da Placenta, reconhecendo que a intervenção precoce é essencial para minimizar danos.

Para a captação de dados foi realizada uma pesquisa teórica através da revisão das publicações existentes sobre o tema, além de uma pesquisa de campo quantitativa com 12 profissionais de enfermagem do setor obstétrico de um Hospital de referência no atendimento de alto risco, situado no noroeste do estado do Espírito Santo, buscando verificar como esses profissionais atuam ao se deparar com esse agravo.

O aparelho reprodutor feminino é formado por órgãos internos, ovários, tubas uterinas, útero e vagina, e externamente a vulva (Smeltzer, 2009). Durante a gravidez, há modificações hormonais e anatômicas, incluindo aumento do útero, vascularização e modificações endometriais (Graaff, 2003).

Para Dângelo & Fattini (2006), o aparelho reprodutor feminino é um conjunto de órgãos onde sua função está voltada para a reprodução da mulher. Compõe-se de órgãos produtores de gametas que é o gametogênico, órgãos por onde transmitem os gametas, que são os gametóforos, e de um órgão que vai abrigar o ser vivo. É mais complexo do que o sistema genital masculino, por possuir mais um órgão e consequentemente mais uma função, de abrigar e favorecer o desenvolvimento do novo ser vivo.

A placenta é um órgão vital para a manutenção da gravidez, pois realiza as trocas gasosas, metabólicas e hormonais entre mãe e feto. O líquido amniótico protege o feto contra choques mecânicos, infecções e contribui para o desenvolvimento muscular e esquelético.

Para Marí e Martínez (2006), a gestação refere-se a vários processos incorporados que ocorrem no organismo materno, desenvolvendo e promovendo o futuro nascimento de um ou vários membros. Nesses processos ocorre a fecundação do óvulo, implantação e formação da placenta ocasionando assim à geração de um novo ser e de novas estruturas maternas. A placenta atua junto com o feto estabelecendo uma ligação materno-placento-fetal. Durante o processo de desenvolvimento, aparecem algumas alterações hormonais no organismo materno devido a unidade fetoplacentária e as estruturas maternas.

Ziegel e Cranley (1986) destacam que a placenta é essencial para a vida fetal, atuando na troca de nutrientes, produção hormonal e eliminação de resíduos. Sadler (2005) descreve o desenvolvimento das vilosidades coriônicas, formando o córion frondoso que junto à decídua basal compõe a placenta. Carlson (1996) explica que a placenta possui componentes fetal e materno, separados pelo sangue materno que permite trocas entre mãe e feto. 

Moore e Persaud (2008) detalham a formação dos cotilédones pela erosão da decídua. O’Rahilly e Muller (2005) enfatizam o papel imunológico e endócrino da placenta, enquanto Sadler (2005) destaca a produção hormonal, como progesterona e hCG, vital para a manutenção da gravidez. Hib (2008) explica as camadas que envolvem o feto e a formação da membrana amniótico-coriônica, com a união da decídua capsular e parietal. Herlihy e Maebius (2002) ressaltam a função protetora do líquido amniótico, e Dumm (2006) descreve o crescimento embrionário e o desenvolvimento do cordão umbilical. Tortora e Derrickson (2010) finaliza explicando a estrutura da placenta e o papel do cordão umbilical na circulação fetal.

Segundo o Ministério da Saúde (2005) e Moraes & Donato (2000), o diagnóstico gestacional baseia-se em sinais clínicos (ausência de menstruação, náuseas, entre outros) e laboratoriais (teste de gravidez e ultrassonografia). O acompanhamento pré-natal envolve consultas regulares para monitoramento da saúde materna e fetal.

Exames complementares como dopplerfluxometria e ultrassonografia obstétrica são essenciais para avaliar a integridade placentária, a vitalidade fetal e possíveis intercorrências, como o descolamento prematuro da placenta (DPP). O protocolo pré-natal prevê intervenções imediatas diante de qualquer sinal de sofrimento fetal ou alterações maternas significativas.

O Ministério da Saúde (2010) define a gestação como um processo fisiológico e uma experiência de vida saudável, mas que pode apresentar riscos para mãe e feto, especialmente em gestações de alto risco. Montenegro e Rezende Filho (2010) explicam que a gravidez é calculada desde o primeiro dia da última menstruação, com duração média de 280 dias (40 semanas), usando a regra de Nagele para estimar a data provável do parto. 

Segundo Cabral (2002), a assistência pré-natal é um acompanhamento contínuo que visa garantir a saúde da mãe e do bebê, prevenindo complicações e promovendo educação e apoio. Magalhães, Magalhães e Moreira (2004) destacam que a qualidade do pré-natal depende de estrutura adequada, profissionais capacitados e avaliação detalhada da gestante, incluindo anamnese, exame físico e exames laboratoriais. O Ministério da Saúde (2000, 2012) recomenda pelo menos seis consultas, com avaliação periódica do bem-estar materno e fetal. Pastore (2004) ressalta a importância da ultrassonografia para avaliação placentária, com parâmetros como localização, espessura, grau e vascularização. Miyadahira (2005) apresenta a classificação de Grannum para maturidade placentária em graus de 0 a 3. Rezende Filho e Montenegro (2011) destacam a dopplerfluxometria como método para avaliar circulação placentária e vitalidade fetal, especialmente em casos de insuficiência placentária e descolamento prematuro. Santana et al., (2003) reforçam o uso da dopplervelocimetria em gestações de alto risco, e Silva, Silva e Bornia (2007) enfatizam a importância da ausculta dos batimentos cardíacos fetais em todas as consultas pré-natais para identificar complicações.

É um agravo que ocorre num período da gestação, podendo ser devido a causas traumáticas e não traumáticas. Com isso, uma gestação saudável passa a ser uma gestação de alto risco. Esse agravo tem um índice elevado de mortalidade perinatal. Seu diagnóstico é praticamente clínico, podendo ter o auxílio da ultrassonografia e de um diagnóstico diferencial. O tratamento deve ser individualizado, conforme a dimensão do descolamento e as condições maternas e fetais. 

O DPP é a separação inesperada da placenta após a 20ª semana de gestação, podendo ser parcial ou total. Esta condição, segundo diversos autores, representa um risco elevado de morbidade e mortalidade materna e fetal devido ao sangramento vaginal. A separação ocorre por ruptura de vasos na decídua basal.

O Ministério da Saúde (2010) classifica o DPP em três graus: Grau 1: sangramento leve, sem hipertonia uterina ou alterações hemodinâmicas; diagnóstico geralmente no pós-parto. Grau 2: sangramento moderado, contrações intensas, taquicardia materna e início de alterações na coagulação; o feto apresenta sinais de sofrimento. Grau 3: sangramento grave, hipertonia uterina, hipotensão materna e morte fetal, podendo haver coagulopatia. Conforme Ajeje, Wagner e Viotti (2004), o descolamento pode ocorrer espontaneamente a partir da 20ª semana ou entre o primeiro e segundo períodos do parto.

Segundo a FEBRASGO (2011), a incidência de descolamento prematuro da placenta DPP é de cerca de 1 a cada 80 nascimentos, aumentando para 1 em 500 a 750 nos casos com morte fetal. O DPP é responsável por 15 a 20% das mortes perinatais e por 1 a 2% da mortalidade materna, sendo a hipertensão crónica e a pré-eclâmpsia/eclâmpsia fatores predisponentes em 2 a 17% dos casos.

De acordo com Ajeje, Wagner e Viotti (2004), o risco de recorrência do DPP em futuras gestações é cerca de 10 vezes maior. O sangramento pode ser visível ou oculto — este último em cerca de 20% dos casos, o que o torna mais grave. A maioria dos casos (80%) apresenta hemorragia externa, que geralmente causam menos complicações.

Conforme Couto et al., (2002), o DPP ocorre em cerca de 1% das gestações. Destes, 10% são casos graves com morte fetal. Aproximadamente 40% ocorrem após a 37ª semana, sendo indicada a interrupção da gestação. Já os 50% que ocorrem antes dessa idade gestacional evoluem com parto em até 7 dias em 30% dos casos, e os restantes 20% após esse período.

De acordo com Souza e Camano (2002), o descolamento prematuro da placenta constitui de uma grave existência hemorrágica na segunda metade da gestação, com índice elevado de mortalidade perinatal, cerca de 25% dos casos. O prognóstico dos fetos sobreviventes torna-se negativo, pela prematuridade e ausência de oxigênio, com decorrentes lesões sequelares. Couto et al., (2002) destacam que a taxa de mortalidade perinatal é alta, ficando entre 20 a 40%, havendo também mortalidade materna que chega a 6%.

Camano e Souza (2005) afirmam que há no descolamento prematuro da placenta, aspectos atuais e teorias em evolução, que juntas tornam mais amplo o conhecimento dos fatores que estão associados a esse agravo, podendo ser dividido em traumática e não traumática. Além disso, Camano e Souza (2005) definem as causas traumáticas e não traumáticas como causas traumáticas externas (traumas propriamente ditos, versão externa), causas traumáticas internas (cordão curto, polidrâmnio, retratibilidade uterina depois da expulsão do 1º feto na gravidez múltipla, movimentação excessiva do feto, torção do útero grávido e hipertensão venosa materno-regional). 

Causas não traumáticas estão associados com multiparidade, idade (> 35 anos), fatores socioeconômicos, antecedentes obstétricos (aborto, prematuridade, hemorragia anteparto), descolamento prematuro da placenta em gestações anteriores, tabagismo, alcoolismo, cocaína e fatores determinantes, hipertensão arterial crônica, doença hipertensiva específica da gravidez (Camano e Souza, 2005).

O diagnóstico do descolamento prematuro da placenta (DPP) é clínico, com dor abdominal súbita, sangramento vermelho-escuro e sinais maternos que vão de hipotensão e choque, podendo haver sangramento oculto (Ministério da Saúde, 2012). Bittar, Pereira e Liao (2008) ressaltam que o sangramento oculto ocorre em cerca de 20% dos casos, com sinais de coagulopatia e choque. Souza e Camano (2002) explicam que a coagulopatia resulta do consumo local de fatores e da coagulação intravascular disseminada. A ultrassonografia tem papel limitado no diagnóstico precoce (Ministério da Saúde, 2000; FEBRASGO, 2000). Exames laboratoriais específicos são pouco confiáveis, mas hipofibrinogenemia e trombocitopenia indicam DPP grave (Bittar, Pereira e Liao, 2008). Smith (2004) destaca que o diagnóstico diferencial deve incluir outras causas de sangramento e sofrimento fetal.

Conforme Aguiar e Vasconcellos (2007), após avaliação hemodinâmica rigorosa, a reposição volumétrica deve incluir solutos, hemácias concentradas, plasma fresco e plaquetas, pois o sangramento visível pode subestimar a perda real. Em caso de coagulopatia de consumo, é essencial transfundir fatores de coagulação e controlar cuidadosamente a pressão venosa central (até 12 cmH₂O). A intervenção obstétrica rápida depende do prognóstico materno e fetal frente ao choque hipovolêmico, apoplexia uterina e coagulação intravascular disseminada, com indicação de resolução rápida da gestação: cesariana para fetos vivos e parto transpélvico para fetos mortos.

Ajeje, Wagner e Viotti (2004) ressaltam que o tratamento deve ser individualizado, considerando a extensão do descolamento e as condições maternas e fetais. A amniotomia é indicada para reduzir a hipertonia e permitir a rápida interrupção da gestação via cesariana. O parto vaginal só deve ocorrer se iminente, com hemotransfusão quando necessária. Em casos de óbito fetal e condições cervicais favoráveis, o parto vaginal pode ser uma opção, desde que as condições maternas estejam estáveis. Meperidina é recomendada para alívio da dor, e a avaliação da coagulação materna é essencial, pois cerca de um terço das pacientes com DPP e morte fetal desenvolve coagulopatia, seja por consumo ou disseminada.

A EQUIPE DE ENFERMAGEM E SUAS ATRIBUIÇÕES

Segundo Lima (2006), a enfermagem é uma ciência humana focada no cuidado integral das pessoas, buscando reduzir tensões biofísicas e psicossociais, com o trabalho prático realizado principalmente pelo pessoal de nível médio sob supervisão dos enfermeiros. COFEN (2007) destaca que o código de ética da enfermagem orienta os profissionais a garantir assistência segura e de qualidade, promovendo saúde, prevenção, recuperação e reabilitação, respeitando princípios como autonomia e universalidade. Santos e Marques (2009) explicam que a lei 7.498/86 regulamenta a profissão, definindo categorias (enfermeiro, técnico e auxiliar) e suas atribuições, com registro obrigatório no Conselho Regional de Enfermagem. 

Oguisso e Schmidt (2007) informam que enfermeiros obstetras podem prestar assistência até a chegada do médico, realizar procedimentos como episiotomia e supervisão de parteiras.

A resolução COFEN 223/1999, que dispõe sobre a atuação do enfermeiro na assistência à mulher no ciclo gravídico puerperal expõe em seus artigos 1º, 2º e 3º:

Art. 1º – A realização do Parto Normal sem Distocia é da competência de Enfermeiros, e dos portadores de Diploma, Certificado de Obstetriz ou Enfermeiro Obstetra, bem como Especialistas em Enfermagem Obstétrica e na Saúde da Mulher;

Art. 2º – […]. a) assistência de Enfermagem à gestante, parturiente e puérpera; b) acompanhamento da evolução e do trabalho de parto; c) execução e assistência obstétrica em situação de emergência.

Art. 3º – […]: a) assistência à parturiente e ao parto normal; b) identificação das distocias obstétricas e tomada de todas as providências necessárias, até a chegada do médico, devendo intervir, de conformidade com sua capacitação técnico-científica, adotando os procedimentos que entender imprescindíveis, para garantir a segurança do binômio mãe/filho; c) realização de episiotomia, episiorrafia e aplicação de anestesia local, quando couber; […] (COFEN, 1999)

Segundo COFEN o decreto 94.406 de 08 de junho de 1987 que regulamenta a Lei 7.498/86, dispõe sobre o exercício de enfermagem, e dá outras providências expõe em seus artigos 10º e 11º:

Art. 10- O Técnico de Enfermagem […], cabendo-lhe:

I – assistir o enfermeiro: […]; f) na execução dos programas referidos nas letras “i” e “o” do item II do Art, 8º.

II – executar atividades de assistência de Enfermagem, excetuadas as privativas do Enfermeiro e as referidas no Art. 9º deste Decreto; […]

Art. 11 – O Auxiliar de Enfermagem […], cabendo-lhe:

II – observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nível de sua qualificação;

III – […]

1. 1. j) circular em sala de cirurgia e, se necessário, instrumentar; […]

V – integrar a equipe de saúde; […] (COFEN, 1987)

Segundo Ministério da Saúde (2001), a enfermagem deve assistir a parturiente e o recém-nascido nas primeiras horas, identificando riscos maternos e fetais durante o trabalho de parto para evitar agravamentos. Melson et al. (2002) descrevem as intervenções de enfermagem, que incluem estabelecer vínculo com a paciente e acompanhante, monitorar sinais vitais e dor, proporcionar conforto e ambiente adequado, informar claramente, avaliar o feto continuamente (batimentos cardíacos, atividade e contratilidade uterina), preparar para o parto, comunicar a equipe neonatal, avaliar sangramentos, manter repouso e hidratação, monitorar parâmetros urinários e fatores de coagulação, administrar hemocomponentes e oxigênio conforme prescrição médica.

METODOLOGIA

Este estudo é de natureza descritiva, com abordagem quantitativa. A coleta de dados foi realizada por meio de questionário aplicado a 12 profissionais de enfermagem do setor obstétrico de um hospital de referência em alto risco obstétrico do Espírito Santo. Os dados foram analisados estatisticamente, respeitando os princípios éticos com o uso do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Na pesquisa com 12 profissionais, 75% eram técnicos de enfermagem e 25% enfermeiros, com 42% atuando no setor há menos de 6 meses, indicando alta rotatividade. Sobre a avaliação inicial da gestante com descolamento prematuro da placenta (DPP), 83% afirmaram que é responsabilidade do médico, enquanto 17% indicaram o enfermeiro, apesar deste estar legalmente habilitado para tal (Resolução COFEN 223/1999). Quanto aos fatores associados à DPP, destacam-se uso de cocaína (25%), hipertensão (19%), antecedentes de aborto (13%) e idade >35 anos (12%), corroborando com Camano e Souza (2005).

Sobre o tipo de parto, 58% afirmaram que cesariana é feita com feto vivo, e em caso de feto morto, 42% indicam parto vaginal, embora 50% não souberam informar. Aguiar e Vasconcellos (2007) reforçam que cesariana é indicada com feto vivo e parto transpélvico com feto morto. Na admissão, 58% classificam o quadro como urgência e 42% como emergência, alinhado ao Ministério da Saúde e FEBRASGO (2000) que consideram a DPP uma urgência/emergência materna.

Sobre o preparo da equipe, 50% dizem estar preparados, mas sem treinamento; 33% não estão preparados e 17% estão treinados, evidenciando a necessidade de capacitação para melhor assistência. Quanto aos cuidados, 46% priorizam auscultar batimentos cardíacos fetais, 31% avaliam sangramento, 12% contrações e 11% pressão arterial, conforme Melson et al., (2002), que recomendam monitoramento contínuo dos sinais vitais, sangramento e atividade fetal.

Conclui-se que, apesar do conhecimento dos profissionais, o treinamento é fundamental para aprimorar a assistência e reduzir riscos maternos e fetais, adotando intervenções rápidas e adequadas conforme o quadro clínico.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A pesquisa ampliou o entendimento sobre a atuação da equipe de enfermagem no atendimento a gestantes com descolamento prematuro da placenta, mostrando que os profissionais estão amparados legalmente para orientar e conscientizar as pacientes, promovendo melhor colaboração e prevenção de complicações. A correta intervenção reduz erros e riscos de morbimortalidade materno-fetal, sendo essencial dada a gravidade da condição. Apesar da assistência adequada, a equipe necessita de treinamentos para aprimorar conhecimentos, o que aumenta a segurança, qualidade do atendimento e confiança das pacientes. A preparação da equipe também favorece a assistência humanizada, valorizando as queixas da gestante e promovendo o bem-estar materno-fetal.

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