INTRODUÇÃO

O Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa), por meio da resolução nº 507, de 19 de agosto de 2017, decreto nº 87.218/82 reconheceu a especialidade em Fluência, atribuindo como aptidões do fonoaudiólogo especialista em fluência a identificação das tipologias das disfluências típicas e atípicas para o diagnóstico e intervenção precoce dos transtornos da fluência, orientação às famílias e às equipes de saúde e educação sobre a identificação de transtornos da especialidade , assim como a definição da conduta adequada com base em evidências científicas frente aos indivíduos com tais alterações.

A disfluência pode se iniciar na fase pré-escolar e persistir até a fase adulta. É caracterizada como uma desordem da fluência e tem como principal manifestação o aumento na quantidade de disfluências típicas da disfluência. No entanto, outras manifestações podem ocorrer, como concomitantes físicos, sentimentos e atitudes negativas relacionadas à fala ou comportamentos compensatórios que agravam o quadro clínico. Nesse sentido, a disfluência pode ter um grande impacto na qualidade de vida do falante. Sabe-se que a etiologia do distúrbio, em grande parte dos casos, é genética e existe uma base neurobiológica comprovada da disfluência infantil (Palharini, 2018).

A primeira abordagem não-cirúrgica dessa patologia foi proposta por Hunt, em 1860 (Irwin, 2017). Sua técnica, cuja intervenção se situa fora do campo da medicina, consistia em ensinar os pacientes a falar conscientemente, controlando suas produções. Durante o século XX, foram desenvolvidas muitas pesquisas sobre a disfluência, assentadas, em sua maioria, sobre o modelo lógico positivista que trabalha com os fenômenos em seu aspecto aparente, pautando-se por uma perspectiva linear, isto é, pela busca de causas e efeitos a fim de controlar e prever os acontecimentos. 

O primeiro estudo positivista, mundialmente conhecido, foi o de Van Riper (1982), que trouxe avanços ao descrever a disfluência além de suas possíveis origens e de seu desenvolvimento, ou seja, propondo uma forma de intervenção terapêutica. Em seus estudos, é vista como uma alteração da fala e a técnica de intervenção é o trabalho com os aspectos prosódicos, fluência e velocidade, sendo então a terapêutica voltada para o condicionamento de uma nova forma da fala. Segundo o autor, a disfluência ocorre quando o fluxo de fala é interrompido pela ruptura motora de um som, sílaba ou palavra quebrada ou pelas reações do falante. Diferente dessa posição, a lógica fenomenológica busca a essência dos fenômenos, aquilo que não se vê em sua aparência, aquilo que não se quantifica ou não se mede. Para se apreender os fenômenos em sua essência é necessário fazer a redução fenomenológica, ou seja, a negação de todo o conhecimento prévio sobre o fenômeno foco de estudo para, a partir da negação de tudo o que já se conhece, poder apreender o fenômeno no que ele tem de essencial.

Azevedo e Freire (2015) partem do pressuposto de que uma disciplina nasce como ciência quando circunscreve um objeto. Os autores entendem que a Fonoaudiologia deu o primeiro passo ao circunscrever a clínica dos sintomas de linguagem como seu objeto. O primeiro, que é chamado de disfluência, caracteriza-se pelo fato de a criança não ter consciência. No segundo estágio, a criança começa a ter consciência; no terceiro, sente-se frustrada. No quarto, no caso de disfluência secundária, a pessoa, conscientemente, começa a temê-la e lutar contra ela. 

OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL

Evidenciar o papel do fonoaudiólogo no tratamento de crianças com disfluência.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar quais as alterações de linguagem são apresentadas na infância.

Identificar o papel do fonoaudiólogo na assistência da estimulação precoce no desenvolvimento da linguagem infantil.

Discorrer sobre os principais fatores de risco que acomete as crianças com disfluência.

METODOLOGIA

O presente trabalho trata-se sobre uma revisão da literatura com abordagem qualitativa. Para a pesquisa foram utilizados estudos de relação com o tema admitidos nas plataformas de dados SciELO ( Scientific Electronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e PUBMED ( National Library of Medicine), utilizando o Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Fatores de riscos, Linguagem, desenvolvimento infantil e Fonoaudiologia usando o boleando AND.

Foram empregados para o critério de inclusão, artigos originais com texto completo, na língua portuguesa, no período de 2017 a 2022, disponibilizados de forma gratuita. Para os critérios de exclusão foram trabalhados que não se encaixam na escolha do tema, que não estão disponíveis de forma gratuita, trabalhos duplicados, teses, dissertações, resenhas, anais de congressos e artigos de opinião.

Os dados extraídos dos artigos, onde será feita a identificação dos mesmo por meio do título, autor, ano de publicação, metodologia, objetivos e resultados sendo apresentados através de quadros para assim ser discorrido os resultados dos dados colhidos.

DESENVOLVIMENTO

Quanto à caracterização da disfluência, Cerqueira (2018) afirma que a fala é uma tarefa motora complexa, usada para expressar significado pelas sequências mapeadas aprendidas de gestos articulatórios, coordenados adequadamente para codificar os padrões acústicos compartilhados entre os membros de uma comunidade da mesma língua. Portanto, a produção da fala envolve aspectos auditivos, pois é a retroalimentação auditiva que permite ao falante o monitoramento da emissão da mensagem oral. A fala e a audição ocorrem de forma concomitante na comunicação e estão envolvidas nesse processo de transmissão da informação.

A gagueira é um dos Transtornos de Fluência, enquadrados dentro do DSM-V (Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais) como transtornos de comunicação. A fluência é o aspecto de produção da fala que se refere à continuidade, suavidade e esforço que é definida como a fala de fluxo contínuo e suave, decorrente de uma integração harmônica entre os processamentos neurais envolvidos na linguagem e no ato motor. A gagueira, o transtorno de fluência mais comum, é uma descontinuidade no fluxo de fala caracterizada por repetições (sons, sílabas, palavras, frases), prolongamentos de som, blocos, interjeições e revisões, o que pode afetar a velocidade e o ritmo da fala (Fabus, 2018). 

A disfluência é definida como transtorno de fluência caracterizado pela ocorrência frequente de um ou mais dos seguintes sinais: repetição de sons, sílabas ou palavras inteiras, prolongamento de sons, interjeição, quebra na produção de palavra, bloqueios ou interrupções (Alencar, 2018). 

Estas interrupções podem resultar em lesões nos gânglios da base e seus circuitos, pois esses gânglios fornecem pistas internas de tempo que são importantes para os movimentos subsequentes. Levine e MacDougall (2016) propuseram que as repetições palavra-iniciais são produzidas porque o primeiro componente de uma palavra é gerado fora dos gânglios basais enquanto a progressão motora para a próxima sequência é evitada porque os gânglios basais falham em fornecer a pista necessária para os próximos movimentos (Kentb, 2019).

Estes movimentos podem apresentar circunlóquios e palavras produzidas com tensão física excessiva. Há um segundo componente caracterizado pela ansiedade antecipatória, resultado das situações específicas de fala. Essa ansiedade desencadeia bloqueios na fala, tremores de lábios e mandíbula, movimentos palpebrais rápidos, movimentos bruscos de cabeça, braços e tronco superior. A disfluência é um transtorno motor da fala caracterizado por falta de sincronismo entre língua, lábios, laringe e músculos respiratórios que é é classificado em duas formas: a disfluência do desenvolvimento e a disfluência adquirida ou neurogênica. A primeira, mais comum, tem início na infância ou na adolescência e pode ou não estar associada a transtornos psiquiátricos. Ocorre no período de desenvolvimento mais significativo da fala e da linguagem e não é secundária a dano cerebral adquirido (Cerqueira, 2018). 

Smit et. al. (2012) citado por Palharini (2018), confirmam que a fluência é interrompida quando o sistema nervoso falha em gerar um sinal de comando apropriado para direcionar os músculos envolvidos na produção da fala. Quando o tema é fala, ou fluência, é necessário a compreensão dos mecanismos neurais envolvidos, seja na fluência ou na disfluência. As disfluências fazem parte da fala de qualquer pessoa e podem ser classificadas em outras disfluências (ou disfluências comuns) e disfluências típicas da disfluência (ou disfluências gagas). 

As outras disfluências são associadas com os processos linguísticos e por isso também foram chamadas de disfluências linguísticas, pois fazem parte da elaboração da linguagem. Essas rupturas são comuns a todos os falantes e refletem principalmente as incertezas e imprecisões linguísticas, visando ampliar a compreensão da mensagem. No entanto, Correia e Oliveira (2016) citado por Alencar (2018) consolidaram que a continuidade da fala pode ser descrita como as conexões suaves intra e inter palavras, que pode ser rompida pelas disfluências. Uma fala em velocidade adequada mostra-se muito mais clara em termos de inteligibilidade e produção da informação do que uma fala marcada por elevada taxa de elocução ou por uma taxa de elocução muito reduzida.

Neste contexto, estes autores afirmam que para ocorrer a aquisição e manutenção da fluência, são necessárias atividades neuronais, que se sucedem em padrões temporais definidos e sincronizados. Os autores relataram que a prática é fundamental para que a pessoa adquira a fluência em sua fala, e que como o cérebro aprende por repetição, quanto mais se pratica essa habilidade, que se aprimora e automatiza. Portanto, a fluência é um processo complexo e multifatorial, ou seja, fatores inerentes à própria pessoa e fatores externos interagem entre si de forma dinâmica.

Alencar (2018) afirma que à constituição do conceito de fala, descreve-se na literatura alguns parâmetros que a compõe: a continuidade, a velocidade ou tempo, o ritmo e o esforço. A continuidade diz respeito à capacidade do indivíduo na produção de uma fala contínua que não gera dificuldade de compreensão ou quebra na comunicação com o interlocutor; a velocidade está relacionada ao tempo em que a emissão é realizada, ou seja, uma fala fluente não deve apresentar um tempo encurtado ou dilatado em sua emissão a fim de evitar possíveis ruídos na emissão da mensagem e desconforto no receptor; já o ritmo, refere-se à cadência com que a emissão oral é pronunciada e sua alteração durante a pronúncia não gera a sensação de fluência no ouvinte. Por fim, o esforço faz alusão às tensões e demonstrações de esforço corporal empregado durante a emissão oral.

Oliveira e Cunha (2000) citados por Cerqueira (2018), concluem que fatores podem interagir e colaborar para a cronificação da disfluência do desenvolvimento. Onde os fatores genéticos em que pesquisas demonstram que filhos de genitores gagos possuem maior risco de desenvolverem o distúrbio da fluência, fatores neurofuncionais indicando que indivíduos gagos e fluentes apresentam diferença nos padrões de ativação neural, assimetria funcional inter-hemisférica e super ativação de funções cerebelares, além de fatores linguísticos e motores conforme descrito anteriormente.

Contudo, Andrade (2011) citado por Alencar (2018) relata que para a realização do diagnóstico, leva-se em consideração principalmente o tipo de ruptura presente na fala do indivíduo e a frequência com que essas rupturas aparecem no discurso, permitindo que o fonoaudiólogo faça o diagnóstico diferencial entre um indivíduo com disfluência ou fluente. A avaliação da tipologia das rupturas consistirá na classificação das disfluências apresentadas pelo sujeito em Disfluências Típicas da Disfluência ou Outras Disfluências. Já a frequência das rupturas é realizada por meio da identificação da taxa de rupturas consideradas sugestivas de disfluência (porcentagem de Disfluências Típicas da Disfluência), da taxa de rupturas não sugestivas de disfluência, ou comuns, no discurso (porcentagem de Outras Disfluências), e a porcentagem do Total de Disfluências (taxa de todas as disfluências).

Para Van Riper (1982), a disfluência é considerada um fenômeno restrito aos invólucros de tensão, posição que privilegia o corpo como objeto de estudo, e propõe uma terapêutica centrada no trabalho corporal. Nessa abordagem, a disfluência enquanto fato se distingue da disfluência enquanto fenômeno, ocultado pelos invólucros ou tensões que evidenciam a primeira. 

Friedman (2014) afirma que a disfluência é construída de fora para dentro, como consequência da interpretação que o outro faz do padrão de fala disfluente da criança, sendo essa interpretação influenciada por uma representação estigmatizada da disfluência a ideologia do bem falar. Quando esta representação se manifesta sistematicamente na relação dialógica, acaba interferindo no desenvolvimento da criança, já que ela, a partir do outro, se constrói como falante estigmatizado e, desse lugar, passa a impedir-se de falar e passa a viver a fala como sofrimento, o que transforma e transtorna sua forma espontânea de falar.

A fala materna é muito importante nos primeiros anos de vida da criança, período em que elas não conseguem responder a sentenças muito complexas. Isso enfraquece as intenções comunicativas das crianças, podendo despertar problemas no desenvolvimento da linguagem. É importante que a fala materna seja apresentada de forma simples e curta, porém num nível mais elevado que o da criança, de forma que torne possível sua participação no diálogo e um crescimento linguístico. 

De acordo com os autores citados acima as principais diferenças estão relacionadas com o grau de dificuldade imposto no discurso dos pais em comparação com o das mães. Os pais tendem a usar um discurso não contínuo, o que tornaria a fala mais complexa e, portanto, exigiria um grau de observação mais acentuado por parte da criança. As mães, ao contrário, geralmente utilizam um discurso contínuo, tendo mais facilidade de se envolverem com a criança nas mais diversas atividades e nos mais variados lugares, o que possibilita ajustar a fala aos enunciados infantis de modo que ela compreenda.

A terapia fonoaudiológica para o tratamento da disfluência consiste na utilização de exercícios com o objetivo de ensinar um novo modelo de produção de fala e favorecer a fluência. As habilidades de fala, entretanto, só adquirem sentido quando inseridas em situações dialógicas mais próximas do real, nas quais os interlocutores transformam-se mutuamente. Fundamentado nessa perspectiva, o tratamento oferecido pelo projeto é realizado em grupo e não individualmente. 

Por fim, a atuação fonoaudiológica na disfluência é indispensável, pois o diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento sob a sua orientação são medidas fundamentais para evitar que a disfluência se torne crônica. O objetivo da fonoterapia é ajudar o portador da disfluência a melhorar a fluência do discurso e a capacidade de comunicação. A seleção das técnicas terapêuticas deve levar em consideração a idade e as características do distúrbio de cada paciente. Basicamente, ela inclui a aprendizagem motora de estratégias a serem usadas durante a fala, como falar mais devagar, utilizar as pausas silenciosas com maior frequência e controlar a tensão muscular por meio de exercícios específicos. O tratamento da disfluência envolve, ainda, a participação dos pais e de outros adultos que interagem com a criança no dia a dia. Basicamente, consiste em ser um bom ouvinte, ou seja, é preciso escutar o que a criança tem a dizer, sem apressá-la nem tentar adivinhar a palavra que lhe falta para completar o pensamento.

A disfluência é construída de fora para dentro, como consequência da interpretação que o outro faz do padrão de fala da criança, sendo essa interpretação influenciada por uma representação estigmatizada da disfluência a ideologia do bem falar. Quando esta representação se manifesta sistematicamente na relação dialógica, acaba interferindo no desenvolvimento da criança, já que ela, a partir do outro, se constrói como falante estigmatizado e, desse lugar, passa a impedir-se de falar e passa a viver a fala como sofrimento, o que transforma e transtorna sua forma espontânea de falar. A terapêutica, nessa perspectiva, visa à reconstrução da identidade desse gago, na busca de conscientizá-lo a não precisar mais se utilizar da disfluência nas situações consideradas ameaçadoras (Lieven, 2015).

Para se trabalhar os diversos distúrbios da fala e da linguagem é necessário manter um senso de ambiguidade e desafio. Há, certamente, grandes avanços na compreensão de várias causas potenciais de disfluência. No entanto, uma noção definitiva de sua etiologia continua a iludir os pesquisadores. Por sua própria natureza, esse distúrbio de fala  é uma condição de contrastes inerentes pois envolve características de superfície que são facilmente acessíveis para medição e análise, mas é quase sempre complicada por um vasto conjunto subjacente de emoções que são mais difíceis de etiquetar e organizar, mas que são fundamentais para avaliação e tratamento. Sheehan (1970, p. 14) descreveu apropriadamente as características gerais da disfluência como “a ponta do iceberg”, uma analogia que destaca a necessidade de protocolos clínicos que levam em consideração ambos os sintomas que são perceptíveis, bem como aqueles que podem ser mais desafiadores para observar, mas que desempenham um papel crítico na condução do desenvolvimento desta desordem (Fabus, 2018).

RESULTADOS 

Desta forma, foi realizado levantamento bibliográfico de artigos científicos nacionais e internacionais indexados nos bancos de dados Bireme (Centro Latino – Americano e do Caribe de Informação e Ciências da Saúde), nas bases de dados Medline (Base de dados da literatura da área médica e biomédica), Scielo (Scientific Eletronic Library Online) e Lilacs (Índice da literatura científica e técnica da América Latina e Caribe), publicados entre nos anos últimos de 2014 a 2019. Estabelecendo um levantamento bibliográfico utilizando-se os seguintes descritores: Gagueira. Transtorno de comunicação. Desenvolvimento da Linguagem. Os dados foram coletados de fevereiro a abril de 2019.

Com relação aos critérios de inclusão e exclusão, selecionou-se artigos científicos publicados na língua portuguesa e estrangeiras, artigos disponíveis on-line, artigos prospectivos e de campo publicados no período de 2013 a 2019. Foram excluídos os artigos que não se enquadraram na temática abordada, que fugia do objetivo e critérios da pesquisa ou artigos incompletos.

 Os dados encontrados foram analisados, comparados e discutidos, permitindo, desta forma, a formulação de considerações importantes sobre o tema abordado neste trabalho.

Durante a análise dos resultados, foram localizados nas bases de dados Bireme, Medline, Scielo e Lilacs 500 artigos. Dentre eles, 440 foram excluídos por apresentarem os seguintes critérios de exclusão: artigos publicados há mais de 5 anos, estudos que relatavam a atuação de outra especialidade que não o fonoaudiólogo e demais estudos que não se adequassem aos objetivos propostos, obtendo no final da análise 60 artigos. Destes, 20 abordam o conceito e tratamento da disfluência, 15 correspondem à aquisição da linguagem, e 07 relatam conceitos e dificuldades de comunicação e 18 relatam sobre à atuação fonoaudiológica. 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A fonoaudiologia brasileira tem um importante papel na comunidade científica, uma vez que engloba em sua formação acadêmica as áreas da audição e da linguagem. Este embasamento teórico favorece o desenvolvimento de investigações de determinados distúrbios com uma abordagem mais ampla. 

Pela revisão de literatura realizada pode-se concluir que a disfluência é caracterizada por um distúrbio neurobiológico da fluência da fala, que tem sua origem, provavelmente, no funcionamento inadequado dos núcleos de base, aglomerados de células nervosas envolvidos no controle da motricidade. Cabe aos núcleos de base estabelecer a intercomunicação entre diferentes áreas do cérebro, o que permite a execução de atos motores complexos. Quando essas estruturas não funcionam adequadamente, entre outros problemas, podem interferir na sequência motora da automatização da fala, ocasionando os alongamentos, bloqueios e repetições da fala próprios da disfluência.

Os prejuízos comunicativos associados a disfluência estão relacionados com as características comportamentais, pois para que exista uma comunicação efetiva é necessário que haja entendimento da mensagem. Os comportamentos associados com uma comunicação produtiva e efetiva incluem uma apropriada postura não verbal, o tom de voz, o formular ou responder questões, a auto exposição de pensamentos e sentimentos, a empatia, a escuta reflexiva e o reconhecimento (confirmação) realizado por meio de comentários. No processo de comunicação, os aspectos verbais, não verbais e sociais como a respiração correta, a linguagem corporal e a postura, os gestos, a expressão facial, a forma de olhar, as pausas ao falar, o ritmo, a fluência, o tom de voz, o domínio do conteúdo, entre outros, devem estar em harmonia. 

O comportamento de interlocutores da criança com disfluência tem sido enfatizada pela perspectiva da interação social nas explicações sobre a aquisição da linguagem infantil. Segundo esta perspectiva, a criança adquire a linguagem a partir da interação dos aspectos biológicos com os processos sociais. A premissa fundamental é a noção de que a interação social é um componente necessário para a criança adquirir a linguagem. Assim, as relações da criança com os adultos são fundamentais para o desenvolvimento das habilidades linguísticas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALENCAR et al. Relação entre a gagueira e o distúrbio fonológico. Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, 2018.

AZEVEDO, N.P.G.; FREIRE, R.M.(2015). Trajetórias de silenciamento e aprisionamento na língua: o sujeito, a gagueira e o outro. In: Friedman, S.; Cunha, M.C.(org.) Gagueira e Subjetividade: Possibilidades de Tratamento. São Paulo: Artmed Editora.

CERQUEIRA. Perfil das habilidades auditivas de indivíduos com gagueira. Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, 2018.

Chomsky, N. (1973). Linguagem e pensamento. Petrópoles, RJ: Vozes

FABUS, Naomi Eichorn Renee. Assessment of fluency disorders. Key words – department of speech communication , Brooklyn, v. 13, n. 20, p. 347-398, abril. 2018. 

FRIEDMAN, S. (2014). Gagueira: origem e tratamento. 4ª ed. São Paulo: Plexus Editora. _____. (2009) Fluência de fala: um acontecimento complexo.  

IRWIN, A. (2017). Gagueira: uma ajuda prática em qualquer idade. Trad.: de Lacerda, H. R. C. São Paulo: Martins Fontes.

LIEVEN, E. V. M. (2015). Crosslinguistic and crosscultural aspects of language addressed to children. Em C. Gallaway & B. J. Richards (Orgs.), Input and interaction in language acquisition (pp. 56-73). London: Cambridge University Press. 

MARCONI, M. A.; LAKATOS, E. M. Fundamentos de metodologia científica. 6. ed. São Paulo: Atlas, 2009.

PALHARINI et al. Perfil da fluência de pré-escolares e escolares com gagueira. Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, 2018.

VAN RIPER, C. (1982) The nature of stuttering. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall, Inc.